„Auch bei Kindern an die Option eines Schlaganfalls denken!“ Welche Risikofaktoren Sie als Arzt im Blick haben sollten

Roland Fath

Interessenkonflikte

27. Februar 2020

Bremen – Ischämische Schlaganfälle kommen bei Kindern selten vor, gehen aber mit einer hohen Morbidität und Mortalität einher. Wie bei Erwachsenen gilt die Regel: Für eine günstige Prognose ist schnelles Handeln erforderlich.

Zum Vergleich: Schlaganfälle sind bei Erwachsenen die zweithäufigste Todesursache, erinnerte Dr. Götz Thomalla aus Hamburg beim GTH 2020 in Bremen [1]. Weltweit waren im Jahr 2016 13,7 Millionen Menschen betroffen, 80% bis 85% von einem ischämischen Schlaganfall.

Dagegen beträgt die Inzidenz eines arteriellen ischämischen Schlaganfalls bei Kindern und Jugendlichen (>28 Tage bis ≤ 18 Jahren) nur 2-8 pro 100.000, berichtete Dr. Lucia Gerstl, pädiatrische Neurologin am Dr. von Haunerschen Kinderspital der Universität München.

Schlaganfall bei Kindern oft zu spät erkannt

„Die typischen Schlaganfallursachen bei Erwachsenen wie Vorhofflimmern, Atherosklerose oder Diabetes spielen bei Kindern keine Rolle“, sagte Gerstl im Gespräch mit Medscape. Im Vordergrund stünden vielmehr bei Erwachsenen seltene Ursachen wie Vaskulopathien, z.B. Gefäßdissektionen, oder angeborene Fehlbildungen.

Die geringe Awareness für einen Schlaganfall bei Kindern und Jugendlichen trägt nach Einschätzung der Neurologin häufig zur Verzögerung der richtigen Diagnose bei. Im Schnitt vergingen zwischen dem Auftreten der ersten klinischen Symptome bis zur Diagnose Schlaganfall 23 Stunden. Nur bei 20% bis 30% wird die Diagnose laut Querschnittserhebungen innerhalb von 6 Stunden gestellt.

 
Die typischen Schlaganfallursachen bei Erwachsenen wie Vorhofflimmern, Atherosklerose oder Diabetes spielen bei Kindern keine Rolle. Dr. Lucia Gerstl
 

Zwar sind fokale neurologische Defizite wie Hemiparese sowie Sprech- und Sehstörungen – unabhängig vom Alter – das häufigste klinische Zeichen eines Schlaganfalls. Bei Kindern können allerdings nicht selten auch Anfälle auftreten, die mit einer Epilepsie verwechselt werden können. Vor allem Schulkinder und Teenager mit Schlaganfall haben zusätzlich oft unspezifische Symptome wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel oder Bewusstseinsstörungen.

Pädiatrische Patienten meist männlich und 5 bis 15 Jahre alt

Im Rahmen einer Studie für seltene pädiatrische Erkrankungen in Deutschland wurden von 2015 bis 2017 Daten von 164 Kindern und Jugendlichen (12-17 Jahre) mit erstmaligem ischämischem Schlaganfall ausgewertet. Dabei zeigten sich 3 Gipfel in der Ereignishäufigkeit, berichtete Gerstl, die selbst an der Untersuchung beteiligt war: im 1. Lebensjahr, im Alter von 5 und von 15 Jahren.

97% aller Patienten waren männlich. Bei unter 12-Jährigen zeigten sich in der Inzidenz keine geschlechtsspezifischen Unterschiede mehr. Bei rund 40% der Patienten seien mindestens 2 Risikofaktoren für einen Schlaganfall nachgewiesen worden, so die pädiatrische Neurologin, am häufigsten Koagulationsstörungen, Herzerkrankungen und Arteriopathien. Andererseits: Bei fast einem Viertel haben man solche Faktoren nicht gefunden.

In der Pädiatrie auch an einen Schlaganfall denken

Die wichtigste Botschaft an Allgemeinmediziner sei, so Gerstl, bei Kindern mit den genannten Symptomen bzw. Auffälligkeiten „einfach an die Option eines Schlaganfalles zu denken“.

Zum Screening bei Schulkindern und Jugendlichen sei der „be FAST“-Test empfehlenswert, der auch in die derzeit in Überarbeitung befindliche Leitlinie integriert werde. Das Akronym steht für balance, eyes, face, arm, speech, time und soll für die wichtigsten Aspekte im Zusammenhang mit pädiatrischen Schlaganfällen sensibilisieren.

 
Jeder Allgemeinmediziner sollte sofort ein Kind mit einer solchen Symptomatik einweisen. Dr. Lucia Gerstl
 

In der Studienkohorte hatten 96% der von einem Schlaganfall betroffenen Schulkinder beim Screening-Test mindestens ein auffälliges Symptom. Ein positives Testergebnis sollte ernst genommen werden, betonte Gerstl. Auch wenn ein Schlaganfall nicht die wahrscheinlichste Diagnose sei, sollten die pädiatrischen Patienten als Notfall behandelt werden. Die Expertin resümiert: „Jeder Allgemeinmediziner sollte sofort ein Kind mit einer solchen Symptomatik einweisen.“

Verdachtsfälle rasch abklären

Ein Schlaganfallverdacht solle dann möglichst rasch mit bildgebenden Verfahren abgeklärt werden. Goldstandard sei ein MRT, so Gerstl.

Wenn diese Technik aber innerhalb von 30 Minuten nach Klinikeinlieferung nicht zur Verfügung stehe, sollte trotz der Strahlenbelastung ein CT gemacht werden. „Warten auf ein Kernspin sollte niemals die Schlaganfall-Diagnostik verzögern“, betonte die Neurologin.

Therapie ähnlich wie bei Erwachsenen

Die Akuttherapie eines pädiatrischen Schlaganfalls ähnelt der Vorgehensweise bei erwachsenen Patienten, wenn auch die Datenlage sehr schlecht ist. Eine Lysetherapie ist bei Kindern und Jugendlichen off-label, erinnerte die Neurologin, könnte aber bei Kindern ab 2 Jahren nach den üblichen Lyse-Kriterien innerhalb von 4,5 Stunden erfolgen (Dosis 0,75-1,0 mg/kg KG). Auch eine Thrombektomie sei trotz der geringen Erfahrungen bei pädiatrischen Patienten eine Option.

Machbarkeit und Sicherheit wurden in einer Multicenterstudie bei 73 Kindern und Jugendlichen dokumentiert (medianes Alter 11,3 Jahre), bei 16 zusätzlich zur i.v.-Lyse. Es gab keine schweren Komplikationen, das Sicherheitsprofil (1 Blutung, 4 peri-interventionelle Vasospasmen) entspreche nach den bisherigen Erfahrungen dem bei Erwachsenen, so Gerstl.

Schlechte Prognose

Die Prognose von pädiatrischen Schlaganfall-Patienten ist aber trotz solcher Revaskularisierungen suboptimal. Die Mortalität liege bei rund 10%, und auch das neurologische Outcome sei häufig ungünstig. In dem Zusammenhang nennt die Neurologin Hemiparesen, Epilepsien sowie Sprech- und Sehstörungen. Das Rezidivrisiko liegt in einer Größenordnung von 15% bis 30%. Bei Arteriopathien als Schlaganfallursache träten die meisten Rezidive in den ersten 3 Monaten auf.

Zur Rezidivprophylaxe solle im Anschluss an die Akuttherapie rasch mit der antithrombotischen Therapie begonnen werden, sagte Gerstl. Eingesetzt werden dabei ASS und Heparin, alternativ auch Vitamin K-Antagonisten, z.B. nach kardioembolischem Schlaganfall. NOAKs sind für Kinder nicht zugelassen.

Die Dauer der antithrombotischen Therapie hängt von der Schlaganfallursache und dem Rezidivrisiko ab. Wurde z.B. ein ursächlicher Vorhofseptumdefekt verschlossen, ist das Rezidivrisiko gering. Ein Großteil der Kinder wird aber nach Angaben von Gerstl mindestens 2 Jahre behandelt. Werden dann bei der Bildgebung noch Auffälligkeiten in den Gefäßen nachgewiesen, erfolgt die Therapie bei hohem Rezidivrisiko lebenslang.

Anders als bei Erwachsenen spielen in der Sekundärprävention bei Kindern und Jugendlichen mit Schlaganfall Lebensstilfaktoren nach derzeitigem Kenntnisstand keine Rolle.

 

Kommentar

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