MEINUNG

Neuro-Talk: 6 „aufregende“ Studien – mit Schwerpunkt Schlaganfall, MS und eine „extrem wichtige“ Technik bei Parkinson-Verdacht

Prof. Dr. Hans-Christoph Diener

Interessenkonflikte

23. März 2020

Bei Schlaganfallpatienten muss man sehr umsichtig sein. Prof. Dr. Hans-Christoph Diener über Auswirkungen von Plättchenhemmern und NOAK auf Lyse und Thrombektomie sowie ein Test für Parkinsonpatienten.

Transkript des Videos von Prof. Dr. Hans-Christoph Diener

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

ich bin Christoph Diener von der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen.

Ich möchte Ihnen heute 6 Studien vorstellen, die im Februar 2020 erschienen sind. Es handelt sich um 4 Studien aus dem Bereich Schlaganfall und je 1 Studie aus dem Bereich MS und Morbus Parkinson.

Neue Studien zum Schlaganfall:

1: Lyse bei vorheriger dualer Plättchenhemmung

Eine umstrittene Frage ist, ob bei Patienten, die unter einer dualen Plättchenhemmung als Thromboseprophylaxe einen ischämischen Insult erleiden, eine systemische Thrombolyse durchgeführt werden kann. Das hat eine Literaturarbeit in Neurology untersucht, die 9 Studien mit über 66.000 Patienten ausgewertet hat [1].

Dabei wurde die Lyse bei Patienten unter dualer Plättchenhemmung mit der Lyse bei Patienten verglichen, die vorher keine Thrombozytenfunktionshemmer eingenommen hatten. Bei den Patienten unter dualer Plättchenhemmung fand sich eine signifikante Risikoerhöhung für symptomatische intrazerebrale Blutungen mit einer Odds-Ratio von 2,26, aber es gab keinen signifikanten Unterschied bei asymptomatischen intrazerebralen Blutungen, bei der Sterblichkeit oder bei der funktionellen Unabhängigkeit nach 3 Monaten.

Das ist insgesamt eine sehr gute Nachricht. Es bedeutet, dass wahrscheinlich die meisten Patienten, die eine duale Plättchenhemmung erhalten, sicher lysiert werden können.

2: Thrombektomie bei Antikoagulanzien-Vorbehandlung

Die zweite Studie hat das Risiko von schwerwiegenden Blutungskomplikationen bei Patienten untersucht, die antikoaguliert sind, einen ischämischen Insult erleiden und dann eine endovaskuläre Therapie erhalten [2].

In die multizentrische Beobachtungsstudie, die in Stroke erschienen ist, waren 1.932 Patienten eingeschlossen. Davon nahmen 222 Vitamin-K-Antagonisten, 98 ein NOAK und 1.612 waren nicht antikoaguliert. Bei Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten erhöhten sich das Risiko symptomatischer intrazerebraler Blutungen und das Sterblichkeitsrisiko signifikant. Das war bei Patienten, die unter NOAKs eine Thrombektomie erhielten, nicht der Fall.

Die Autoren haben die Ergebnisse mit Hilfe einer Metaanalyse validiert. In dieser Metaanalyse gab es 855 Patienten, die unter Vitamin-K-Antagonisten thrombektomiert wurden, und 318 Patienten unter NOAKs. Auch hier ergab sich ein erhöhtes Risiko für Vitamin-K-Antagonisten und kein erhöhtes Risiko für NOAK.

Meine Damen und Herren, das ist ein weiteres Argument, dass Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko oder Patienten, die bereits einen ischämischen Insult erlitten haben, mit NOAKS und nicht mit Vitamin-K-Antagonisten behandelt werden sollen, wenn sie Vorhofflimmern haben.

3: Endovaskuläre Therapie vs. Best Medical Care bei vertebrobasilärem Verschluss

Diese Studie aus China, publiziert in Lancet Neurology , hat in einem 8-Stunden-Zeitfenster die endovaskuläre Therapie mit Best Medical Treatment bei Patienten mit distalen Verschlüssen der Arteria vertebralis und der Arteria basilaris untersucht [3]. Die Studie wurde abgebrochen, nachdem 133 Patienten randomisiert waren, und kommt zu dem meiner Meinung nach falschem Schluss, dass die Thrombektomie keinen Benefit hat.

Die Studie war ganz eindeutig zu klein und sie ist in einer Zeit durchgeführt worden, als das Equipoise nicht mehr gültig war, das heißt die Vermutung, dass Best Medical Treatment und Thrombektomie gleich gut wirksam sind. Im Zweifelsfall haben die Patienten bei der schlechten Prognose, die Basilaris-Verschlüsse haben, nichts zu verlieren. Also sollten diese Patienten weiterhin primär thrombektomiert werden.

4. Frühe oder spätere Gabe von NOAKs nach Schlaganfall

Die Studie kommt aus Japan ist in Stroke publiziert [4]. Die SAMURAI-Studie ist eine Beobachtungsstudie bei Patienten mit Vorhofflimmern, bei denen nach einem Schlaganfall NOAKs initiiert wurden. Die Patienten wurden in 2 Gruppen eingeteilt, bei der einen Hälfte wurde die Prophylaxe innerhalb von 3 Tagen nach dem Schlaganfall begonnen, bei den anderen nach 4 und mehr Tagen.

Es ergab sich nach 3 Monaten kein Unterschied in der Häufigkeit erneuter Schlaganfälle, bei Blutungskomplikationen, Sterblichkeit und der Schwere neurologischer Defizite.

Aber die Studie ist natürlich gebiast, weil Patienten mit schwerem neurologischen Defizit und großen Insulten sicher später antikoaguliert werden als solche mit kleinen Infarkten.

5. Neuroprotektive Therapie bei MS

Die nächste Studie (MS-SMART) beschäftigt sich mit neuroprotektiver Therapie bei multipler Sklerose und zwar insbesondere bei der sekundär progredienten MS >sup>[5]. Hier steht ja nicht die Demyelinisierung im Vordergrund, sondern die axonale Schädigung.

Die Autoren haben in präklinischen Modellen 3 Substanzen identifiziert, die zugelassen sind und neuroprotektive Eigenschaften haben, und zwar das Diuretikum Amilorid, das Antidepressivum Fluoxetin, das auch bereits beim Schlaganfall untersucht worden ist, und Riluzol, das für die Behandlung der ALS zugelassen ist.

Die randomisierte Studie erstreckte sich über 96 Wochen und umfasste 445 Patienten, die eine der 3 Substanzen oder Placebo erhielten. Leider ergab sich überhaupt kein Unterschied zwischen den 4 Therapiegruppen. Der primäre Endpunkt war die Abnahme des Hirnvolumens in der Kernspintomographie nach 96 Wochen.

6. PMCA zur Differenzierung zwischen MSA oder Parkinson

Höhepunkt im Februar ist die letzte Studie, die in Nature publiziert worden ist [6]. Sie hat sich der Frage gewidmet, ob man Patienten mit Parkinson-Erkrankung und Systemerkrankung frühzeitig auseinander halten kann, indem man im Liquor das Alpha-Synuclein weiter aufdröselt.

Die Technik heißt Protein Misfolding Cyclic Ampflification (PMCA). Die PMCA haben die Autoren bei 94 Parkinson-Patienten, bei 75 Patienten mit Multisystem-Atrophie und bei 56 neurologischen Kontrollen ohne neurodegenerative Erkrankungen angewandt. Diese neue Technik war in der Lage, Parkinson und MSA mit einer Sensitivität von 95% zu diskriminieren.

Das ist deswegen eine extrem wichtige Studie, weil dann in Zukunft in Therapiestudien diese beiden Patientengruppen auseinander gehalten werden können. Denn die Therapie sollte ja zu einem möglichst frühen Zeitpunkt der Erkrankung einsetzen.

Die Studie zeigt auch, dass ganz offenbar das fehlgefaltete Alpha-Synuclein bei Parkinson und MSA unterschiedlich ist.

Meine Damen und Herren, 6 aufregende Studien aus dem Februar 2020, viermal Schlaganfall, einmal MS und einmal Parkinson und Multisystematrophie.

Ich bin Christoph Diener von der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen in Essen und bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit.
 

Kommentar

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