Chance oder Risiko? Was Ärzte bei einer strengen Blutzucker-Kontrolle für ältere Patienten beachten sollten

Miriam E. Tucker

Interessenkonflikte

10. Januar 2020

Busan, Südkorea – Ob eine strenge Kontrolle des Blutzuckerspiegels bei älteren Menschen angebracht ist oder nicht, war Thema einer Debatte auf dem Jahreskongress 2019 der International Diabetes Federation (IDF) [1].

Die aktuellen Leitlinien der Endocrine Society empfehlen bei älteren Patienten eine partizipative Entscheidung und individuelle Therapien, die Komorbidität, Komplikationen und spezielle persönliche Situationen berücksichtigen. Beim IDF-Kongress in Südkorea vertraten die Diskutanten Dr. Medha Munshi und Prof. Dr. Ryo Suzuki unterschiedliche Standpunkte, was die Nutzen-Risiko-Abwägung angeht.

Munshi: Kaum Daten zur Therapie älterer Patienten

Munshi, Direktorin des Joslin Geriatric Diabetes Program am Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston, leitete die Debatte ziemlich provokant ein: „Ja, ich halte eine engmaschige Einstellung bei älteren Menschen für sinnlos“, sagte sie.

Sie stützte sich dabei im Wesentlichen auf 2 Punkte: Die Vorteile einer engmaschigen Blutzucker-Einstellungen für Ältere seien unklar – und dagegen stünden „erhebliche, gut dokumentierte“ Risiken.

 
Ja, ich halte eine engmaschige Einstellung bei älteren Menschen für sinnlos. Dr. Medha Munshi
 

Das erste Problem, so Munshi, sei die schlechte Datenlage für ältere Patienten. Laut den Ergebnissen eines Reviews aus 2013 waren 2.484 Diabetes-Studien der Studienplattform Clinicaltrials.gov u.a. auf ihre Altersstrukturen hin analysiert worden: Nur 0,6% der Teilnehmer waren über 65 Jahre alt. In 30,8% der Studien war diese Altersgruppe sogar explizit ausgeschlossen, und 54,9% der Studien nahmen keine Personen über 70 auf.

Eine andere Untersuchung betrachtete 440 Studien zur Therapie des Typ-2-Diabetes. Dabei wurden in 76,8% der Studien Patienten mit Komorbiditäten ausgeschlossen, knapp ein Drittel (29,5%) nahm keine Teilnehmer auf, die mehrere oder ganz bestimmte Medikamente einnahmen, und 18,4% ließen Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen unberücksichtigt.

„Die Studien sind also nicht auf ältere und auch nicht auf multimorbide Patienten ausgerichtet, und diejenigen, die schließlich an den Studien teilnahmen, entsprechen nicht denjenigen Menschen, denen wir im klinischen Alltag begegnen“, kritisierte Munshi.

In großen Studien, die eine intensive Blutzuckersenkung mit einer Standardtherapie bei Typ-2-Diabetes verglichen haben, etwa die UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), der Veterans Administration Diabetes Trial (VADT) oder die Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)-Studie, war ein makrovaskulärer Benefit nur in UKPDS nachzuweisen – in ACCORD gab es dagegen sogar Hinweise auf Schädigungen.

Für Munshi belegen diese Studien damit nur einen Nutzen der strikten Blutzucker-Einstellung für junge Patienten mit kürzerer Krankheitsdauer, die nicht allzu viele Komplikationen und Komorbiditäten haben, einen guten Allgemeinzustand und eine noch lange Lebenserwartung.

Für ältere und gebrechliche Diabetiker mit langer Krankheitsdauer, makro- und mikrovaskulären Komplikationen und Komorbiditäten, für Senioren, die nicht (mehr) in der Lage sind, komplexe Therapien zu befolgen und für solche mit mit kürzerer Lebenserwartung sei das Hypoglykämie-Risiko, das mit der intensiven  Blutzucker-Senkung steigt, ein wichtiges Gegenargument.

Die Diabetologin verwies auf eine retrospektive Kohortenstudie aus dem Jahr 2010, in der das Verhältnis zwischen dem HbA1c und der Gesamtmortalität sowie kardialen Ereignissen eine U-förmige Kurve ergab. Das spreche dafür, dass „es einen Punkt gibt, jenseits dessen eine strengere Einstellung eine höhere Mortalität bedeutet“.

Riskante Medikation bei Senioren

Mit der Blutzucker senkenden Medikation geht für ältere Diabetiker ebenfalls ein erhöhtes Risiko einher, wie eine Studie zeigt, bei der zwischen 2007 und 2009 rund 100.000 Notfall-Einweisungen wegen unerwünschter Arzneimittelwirkungen von Personen über 65 Jahren analysiert worden waren. Dabei führte zwar das orale Antikoagulanz Warfarin die Liste an, aber Insulin belegte bereits Platz 2. Orale Antidiabetika waren unter den Top 5. Solche Einweisungen waren laut einer weiteren Studie mit einem 3,4-fach erhöhten Risiko bei der 5-Jahres-Mortalität verbunden.

 
Eine Hypoglykämie hat tatsächlich über das Risiko eines Klinikaufenthaltes hinausgehende Folgen für die Betroffenen. Dr. Medha Munshi
 

„Eine Hypoglykämie hat tatsächlich über das Risiko eines Klinikaufenthaltes hinausgehende Folgen für die Betroffenen. Das Risiko eines kognitiven Abbaus, das Risiko für Depressionen, für Schwäche, Stürze und Frakturen, für funktionelle Störungen, Ängste und speziell auch für eine Hypoglykämie ist erhöht, und die Lebensqualität sinkt“, erklärte sie.

Weitere unerwünschte Folgen einer strikten Blutzuckerkontrolle bei älteren Menschen entstehen, weil es schwierig ist, komplexe Therapievorgaben umzusetzen, Pflegekräfte werden stärker belastet, die Patienten verlieren Unabhängigkeit und sind stärker finanziell belastet.

Eignet sich die intensive HbA1c-Kontrolle für gesunde Senioren?

Ob eine strenge Blutzuckereinstellung für ältere, noch gesunde Personen angebracht sein könnte, ist für Munshi zwar eine berechtigte Frage. Sie verwies aber auf das als Homöostenose bezeichnete Phänomen des Alterns. Dabei handelt es sich um die altersbedingte physische Grenze, über die in Gegenwart von Stressoren eine Homöostase nicht wiederhergestellt werden kann. Beispiel ist eine Hypoglykämie, die zu einem Sturz mit Klinikaufenthalt, Delir und schlechtem Outcome führen kann.

 
Ist eine engmaschige Blutzuckereinstellung bei älteren Menschen wirklich das Risiko wert? Für mich lautet die Antwort nein. Dr. Medha Munshi
 

Auch die Frage, ob eine strenge glykämische Kontrolle bei älteren Menschen sich nicht auch durch neuere antidiabetische Wirkstoffe mit geringerem Hypoglykämie-Risiko und erwiesenermaßen kardiovaskulären und renalen Vorteilen sicherer und Erfolg versprechender bewerkstelligen ließe, erscheine sinnvoll, so die Expertin.

Ob das gute Outcome bei den neuen Wirkstoffen allerdings tatsächlich das Resultat einer guten Blutzuckerregulation sei, bleibe unklar. Denn der Beobachtungszeitraum in den Studien sei mit 2 bis 3 Jahren eher kurz gewesen, und die Wechsel- und Nebenwirkungen seien ebenfalls nicht bei multimorbiden Patienten untersucht worden. Darüber hinaus müssten „Kosten und Verfügbarkeiten berücksichtigt werden“.

Munshis Resümee: „Ist eine engmaschige Blutzuckereinstellung bei älteren Menschen wirklich das Risiko wert? Für mich lautet die Antwort nein.“

Suzuki: Strenge Blutzuckerkontrolle für alle

Suzuki von der Abteilung für Diabetes, Stoffwechsel, Endokrinologie, Rheumatologie und Kollagenerkrankungen an der Tokyo Medical University vertrat jedoch beim IDF-Kongress die entgegengesetzte Auffassung – sprich: Auch ältere Menschen profitieren von einer strikten Einstellung ihres Blutzuckers. 

Er wies zunächst darauf hin, dass sein Land „zu den am stärksten alternden Gesellschaften weltweit“ gehöre. Seine Argumentation basiert auf 3 Punkten: Die ältere Bevölkerung sei zum einen „sehr heterogen“, zudem sei das HbA1c sei „kein perfekter Marker für eine strenge glykämische Kontrolle“, und schließlich könnten neue antidiabetische Wirkstoffklassen auch jenseits der Blutzuckersenkung ihre Vorteile haben.

Kein Konsens darüber, was „ältere Menschen“ ausmacht

Suzuki stellte auch fest, dass es keinen Konsens darüber gebe, wie man „älterer Mensch“ definiere. In den meisten entwickelten Ländern gelte diese Bezeichnung für Personen ab 65 Jahren, für die UN seien es Menschen ab 60, und die IDF-Leitlinien für die Betreuung älterer Menschen mit Typ-2-Diabetes bezögen sich auf Personen ab 70. „Diese Unterschiede verdeutlichen die Schwierigkeiten bei der Gleichsetzung von kalendarischem und biologischem Alter“.

 
Wir müssen bei den aktiven, gesunden Menschen vorsichtig sein, denn manchmal benötigen sie eine intensivere Behandlung, um Diabeteskomplikationen zu verhindern. Prof. Dr. Ryo Suzuki
 

Er wies auch darauf hin, dass Leitlinien der American Diabetes Association (ADA) von 2019 das Alter nicht als Kriterium zur Bestimmung der individuellen Ziele für den Blutzuckerspiegel aufführten. Stattdessen würden Faktoren wie das Hypoglykämierisiko, die Krankheitsdauer, die Lebenserwartung, Komorbiditäten, bestehende vaskuläre Beeinträchtigungen, die Präferenzen des Patienten sowie die verfügbaren Ressourcen bzw. Unterstützungssysteme genannt.

„Wir müssen diese Faktoren für jeden Patienten individuell bestimmen und bewerten“, betonte er. „Das Altern ist bei den Menschen äußerst unterschiedlich ausgeprägt. Manche Menschen sind lange Zeit sehr stabil und aktiv, während andere bald krank und gebrechlich werden“, erklärte Suzuki. „Wir müssen bei den aktiven, gesunden Menschen vorsichtig sein, denn manchmal benötigen sie eine intensivere Behandlung, um Diabeteskomplikationen zu verhindern.“

Ältere Patienten mit Diabetes oft noch beruflich aktiv

Suzuki wies auch darauf hin, dass einige Patienten wichtige Positionen hätten, die eine gute Gesundheit bis jenseits des 60. oder gar 70. Geburtstags erforderlich machen. Dazu präsentierte er Bilder von Donald Trump aus den USA (73), Vladimir Putin aus Russland (67), und Xi Jinping aus China (66).

„In zahlreichen Ländern tragen viele ältere Menschen mit oder ohne Diabetes noch Verantwortung und nehmen wichtige gesellschaftliche Rollen ein. Diabetes kann für sie ein großer Hemmschuh sein“, so Suzuki. „Manchmal wird ein Klinikaufenthalt notwendig und Pläne, Termine und Verabredungen müssen auf Eis gelegt oder abgesagt werden.“

Er zitierte eine Beobachtungsstudie aus einer schwedischen nationalen Datenbank. Demnach gab es signifikante Unterschiede bei Klinikaufenthalten wegen Herzinsuffizienz bei älteren Diabetikern mit einem HbA1c-Wert zwischen 6% und 7% versus 7% bis 8%. Der Effekt war bei Frauen und Männern sowie in den Altersgruppen von 61 bis 65 Jahren und 71 bis 75 Jahren nachweisbar.

Suzuki: „Dies ist natürlich nur eine Beobachtungsstudie, sodass wir daraus keine Schlussfolgerungen ziehen können, aber dennoch legt sie den Gedanken nah, dass ein Wert unter 7% einen Klinikaufenthalt aufgrund einer Herzinsuffizienz bei älteren Menschen eher verhindern könnte.“

Hypoglykämien vermeiden – vor allem bei älteren Patienten

Ein weiterer Punkt sei, dass der HbA1c-Wert die glykämische Variabilität nicht widerspiegele, sodass es unmöglich sei, allein an diesem Wert abzulesen, wie hoch das jeweilige Hypoglykämie-Risiko ist, d.h. 2 Personen könnten den gleichen HbA1c-Wert haben, der eine erleide aber häufig Hypoglykämien und der andere nicht. „Also, die Bewertung einer Therapie nur auf den HbA1c-Wert zu gründen, kann riskant sein“, stellte Suzuki fest.

 
Die Bewertung einer Therapie nur auf den HbA1c-Wert zu gründen, kann riskant sein. Prof. Dr. Ryo Suzuki
 

In jüngster Zeit gehe es aufgrund der Möglichkeit zur kontinuierlichen Glukosebestimmung bei der „strengen“ glykämischen Kontrolle weniger um den „durchschnittlichen“ Glukosespiegel als mehr um den Zielbereich oder den TiR-Wert (time in range), was auch die Bestimmung des Kennwertes „Time below range“ ermögliche, so der Experte.

Internationale Leitlinien weisen darauf hin, dass bei älteren Erwachsenen weniger als 1% der Messwerte unter 70 mg/dl (3,9 mmol/l) liegen sollten, im Vergleich zu weniger als 4% bei den meisten anderen Diabetikern. Somit müssen sich ältere Patienten zur Vermeidung einer Hypoglykämie in einem engeren Bereich bewegen. „Mit anderen Worten bedeuten weniger enge Grenzen für Hochrisiko-Patienten nicht immer einen größeren Spielraum bei allen Zuckerprofilen“, stellte Suzuki fest.

Arzneimittelstudien: Vorteile bei der Subgruppenanalyse älterer Menschen

Aber natürlich stehen Typ-2-Diabetikern auch neuere Medikamente zur Verfügung, die das Hypoglykämie-Risiko nicht erhöhen. Suzuki verwies auf eine eigene Studie aus dem Jahr 2018, nach der unter dem DPP-4-Hemmer Sitagliptin (Dipeptidylpeptidase-4-Hemmer) die täglichen Glukoseschwankungen bei japanischen Typ-2-Diabetikern geringer waren als unter dem Sulfonylharnstoff Glibenclamid. Auch in der kardiovaskulären Endpunktstudie TECOS kam es unter Sitagliptin in der Subpopulation von Personen ab 75 Jahren nicht vermehrt zu schweren Hypoglykämien.

Und schließlich werde in aktuellen Studien der kardiovaskuläre Benefit von neuen oralen Antidiabetika bestätigt. Auch hier seien die Vorteile bei älteren Teilnehmern ebenso gut nachweisbar gewesen. Etwa in der REWIND-Studie (Researching Cardiovascular Events With a Weekly Incretin in Diabetes), in der die Ergebnisse mit dem GLP-1-Agonisten Dulaglutid bei Personen über und unter 66 Jahren ähnlich waren.

 
Ich behaupte, dass ältere Patienten das Recht auf eine angemessene und wirksame Behandlung haben, um diabetesbezogene Komplikationen zu verhindern. Prof. Dr. Ryo Suzuki
 

Auch die nach Suzukis Worten „bahnbrechende“ EMPA-REG OUTCOME-Studie (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial bei Typ-2-Diabetes-Mellitus-Patienten) zeigte für Personen ab 65 Jahren sogar noch einen größeren Schutz vor kardiovaskulären Ereignissen (Hazard Ratio: 0,86). Und in der Dapa-HF-Studie (Dapagliflozin Heart Failure) bremste der SGLT-2-Hemmer die zunehmende Herzinsuffizienz bei Patienten mit verminderter Ejektionsfraktion unabhängig von Alter oder von einem eventuell vorhandenen Typ-2-Diabetes.

„Ich behaupte, dass ältere Patienten das Recht auf eine angemessene und wirksame Behandlung haben, um diabetesbezogene Komplikationen zu verhindern“, schloss Suzuki.

Dieser Artikel wurde von Markus Vieten aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.
 

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