Mehr und mehr multimorbide Kranke sterben auf Intensivstationen und nicht mehr zu Hause. Liegt es an zu vielen ITS-Betten?

Roland Fath

Interessenkonflikte

8. Januar 2020

Hamburg – Immer mehr Deutsche sterben laut bundesweiten Statistiken aller Akutkrankenhäuser auf Intensivstationen (ITS) oder nach einem ITS-Aufenthalt im Krankenhaus. Experten diskutieren beim 19. Kongress der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), ob die im europäischen Vergleich besonders hohe Zahl von ITS-Betten in Deutschland dazu beiträgt [1].

Zu Hause sterben – meist bleibt es beim Wunsch

Die meisten Menschen hoffen, im Falle einer schweren Erkrankung in vertrauter Umgebung zu sterben. Diesem Wunsch steht entgegen, dass ihre Möglichkeiten für eine aggressive Therapie am Lebensende mit Chancen zur Lebensverlängerung in Krankenhäusern, speziell auf Intensivstationen, am besten sind. Dies hat in Deutschland zu einem wachsenden Anteil von Todesfällen auf ITS-Stationen geführt.

Bundesweit sterben 46% bis 48% aller Patienten im Krankenhaus – dieser Anteil an allen Todesfällen der deutschen Bevölkerung ist seit vielen Jahren relativ konstant. Während sich allerdings im Jahr 2007 nur etwa ein Fünftel der Krankenhaus-Todesfälle bei Patienten während oder nach einem ITS-Aufenthalt ereigneten, betrug diese Rate 2015 bereits rund ein Viertel.

Der Anteil aller im Krankenhaus gestorbenen Patienten mit Intensivtherapie erhöhte sich zwischen 2007 und 2015 jährlich um 2,8%. In der Altersgruppe ab 65 Jahre stieg die Zahl der im Krankenhaus Gestorbenen, die eine Intensivtherapie erhielten, sogar dreimal so schnell wie die der Krankenhaus-Todesfälle. Die Zahlen präsentierte PD Dr. Christiane Hartog von der Charité in Berlin beim DIVI 2019.

Basis ihrer Ausführungen ist die deutschlandweite fallpauschalbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) im Zeitraum von 2007 bis 2015 [2]. Ausgewertet wurden alle vollständigen stationären Daten der Akutkrankenhäuser in Deutschland, ausgenommen Militär- und Gefängniskliniken. Das waren zwischen 16,6 Millionen stationäre Behandlungen im Jahr 2007 und 18,7 Millionen im Jahr 2015.

Aus der Veröffentlichung leitet Hartog eine Zunahme der Krankenhausaufnahmen um 0,8% pro Jahr und eine Zunahme der Krankenhausaufnahmen mit ITS-Therapie um 3% pro Jahr ab. Die Mortalität blieb im Untersuchungszeitraum mehr oder minder gleich (Klinik: 2,4%-2,3% bzw. ITS: 15,0%-14,8%). Unter allen Todesfällen in der Bevölkerung sterben immer mehr Patienten im Krankenhaus mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie. Zwischen 2005 und 2017 stieg der Anteil um rund 2 Prozentpunkte, nämlich von 9,8% auf 11,8 %.

Häufiger ITS-Therapien am Lebensende

Die Daten weisen den Autoren der Beobachtungsstudie zufolge deutlich auf eine zunehmende Versorgung von Schwerstkranken am Lebensende auf der Intensivstation hin – in erster Linie von älteren Menschen. Das mediane Durchschnittsalter von Krankenhauspatienten mit Intensivtherapie erhöhte sich von 69 auf 71 Jahre, und der Anteil der Patienten mit Multimorbidität stieg von 55,2% auf 57,5%.

 
Eine Intensivtherapie am Lebensende ist die aggressivste Form der Versorgung. PD Dr. Christiane Hartog
 

Auch die Intensität der ITS-Therapie veränderte sich. So stieg der Anteil der Patienten mit mechanischer Beatmung von 25,0 auf 30,5%. Palliativtherapien waren hingegen eher die Ausnahme; ihr Einsatz stieg aber von 0,1 auf 0,7%. Intensivpatienten, die im Krankenhaus starben, hatten gehäuft Herzinsuffizienzen, Nierenerkrankungen, chronische Lungenerkrankungen oder zerebrovaskuläre Erkrankungen.

„Eine Intensivtherapie am Lebensende ist die aggressivste Form der Versorgung“, betonte Hartog. Einerseits könne man dadurch Patienten im Krisenfall stabilisieren und eine bessere Umsetzung einiger intensivmedizinischer palliativer Behandlungen ermöglichen. Andererseits könne sie auch den Sterbeprozess für Patienten und Angehörige verschlimmern und zu Burnout und mehr Belastung beim Personal führen.

Deshalb braucht man nach Ansicht von Hartog, die selbst an der Studie beteiligt war, mehr End-of-life-Care mit interdisziplinärer Zusammenarbeit sowie gemeinsame Entscheidungsfindung und Kommunikation mit Angehörigen.

Unklar ist häufig, inwieweit eine intensivmedizinische Versorgung am Lebensende dem Patientenwillen entspricht oder zur Übertherapie beträgt. Vor dem Hintergrund der in Deutschland stetig wachsenden Zahl an ITS-Betten weise die zunehmende Intensivtherapie bei Schwerstkranken am Lebensende auf eine Übertherapie hin, gab Hartog zu bedenken.

Mehr Intensivbetten – bei bundesweit sinkender Bettenzahl

Dazu ein paar Details. Zwischen 2007 und 2015 stieg die Zahl der Intensivbetten um durchschnittlich 2% pro Jahr auf fast 27.500 – bei gleichzeitiger leichter Abnahme der Zahl an Krankenhäusern und Krankenhausbetten.

2012 war die Zahl der ITS-Betten in Deutschland mit 31,8 pro 100.000 etwa zwei- bis dreifach so hoch wie im europäischen Durchschnitt und auch höher als in den USA. „Die Überkapazität an ITS-Betten ist nicht damit zu erklären, dass wir ein reiches Land sind“, sagt Hartog. Bemerkenswerterweise gehe diese Entwicklung mit einem Pflegeschlüssel einher, der zu den niedrigsten in Europa zähle.

 
Die Überkapazität an ITS-Betten ist nicht damit zu erklären, dass wir ein reiches Land sind. PD Dr. Christiane Hartog
 

Die aktuelle Situation schüre das Risiko einer Übertherapie. Eine ITS-Versorgung sei für das Krankenhaus im DRG-System von erheblicher wirtschaftlicher Relevanz, warnte Hartog. Die Gewinne stiegen exponentiell mit der Zahl der Tage, an denen eine mechanische Beatmung erfolge. Auch der Mangel an palliativer Versorgung könne in Deutschland zur anwachsenden Nutzung der Intensivtherapie am Lebensende beitragen.

Hartog verwies in dem Zusammenhang auf England – sprich auf ein Gesundheitssystem mit anderen finanziellen Anreizen. Nur rund 5% aller Todesfälle ereigneten sich hier nach Inanspruchnahme einer Intensivtherapie, und bei Patienten ab 85 Jahren werde eine Intensivtherapie nur selten eingesetzt [3].

Angesichts der zunehmenden End-of-life-Care auf deutschen Intensivstationen fordern Hartog und ihre Koautoren verstärkte Anstrengungen zur Umsetzung und Stärkung der palliativmedizinischen Versorgung auf der Intensivstation.
 

Kommentar

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