Keine voreiligen Schlüsse ziehen: Warum Patienten mit vermeintlicher Penicillin-Allergie das Antibiotikum oft vertragen

Anke Brodmerkel

Interessenkonflikte

30. Dezember 2019

Eine Allergie gegen Penicillin gilt als die häufigste gegen ein Medikament gerichtete überschießende Abwehrreaktion des Immunsystems – mit einer geschätzten Prävalenz zwischen 6% und 25%, je nach Region und untersuchter Bevölkerungsgruppe. Es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass die Häufigkeit allergischer Reaktionen auf das Antibiotikum in den vergangenen 60 Jahren zugenommen hätte, schreibt ein Team um Prof.Dr. Mariana Castells vom Brigham and Women’s Hospital und der Harvard Medical School in Boston, Massachusetts, im New England Journal of Medicine (NEJM)  [1].

Außerdem existieren laut Review überzeugende Belege dafür, dass sich eine diagnostizierte Überempfindlichkeit gegen Penicillin im Laufe des Lebens oft verliert. Obwohl zahlreiche Menschen weltweit eine Penicillin-Allergie als Diagnose hätten, könnten mehr als 95% von ihnen sicher mit dem Wirkstoff behandelt werden, sind sich Castells und ihre Kollegen sicher. Das habe gerade erst eine aktuelle Übersichtsarbeit in JAMA gezeigt [2].

Oft stützen sich die Diagnosen nur auf Beobachtungen der Eltern

Zum einen, so das Ergebnis dieser Studie, würden die meisten Allergie-Diagnosen aus der Kindheit stammen und sich lediglich auf Beobachtungen von Eltern stützen, ohne dass eine wirkliche Allergie-Diagnostik vorgenommen worden sei. Zum anderen könne man 80% der Penicillin-Allergien nach 10 Jahren nicht mehr nachweisen.

Voraussetzung für eine sichere Behandlung mit Penicillin sei lediglich, dass die Patienten angemessen evaluiert würden, schreiben Castells und Kollegen. Patienten mit einer IgE-abhängigen Penicillin-Allergie, bei denen es zu einem anaphylaktischen Schock kommen könne, die Penicillin aber als Erstlinientherapie benötigten, seien Kandidaten für eine Schnell-Hyposensibilisierung.

Die NEJM-Autoren gehen konform mit der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (DGI). Diese hatte erst im April vermeldet, dass deutlich weniger Menschen eine Penicillin-Allergie besäßen als bislang angenommen. Zwar glaube jeder 10. Erwachsene in Deutschland von sich, auf das Antibiotikum allergisch zu reagieren. Doch einer Überprüfung halte die Diagnose in vielen Fällen nicht stand, so das Fazit der DGI.

Schwere Reaktionen auf Penicillin bleiben die Ausnahme

Die häufigsten allergischen Reaktionen auf das Medikament seien harmlose und vorübergehende Hautveränderungen wie Urtikaria, also Quaddelbildung, Rötung und Juckreiz der Haut, sowie ein verzögert auftretendes makulopapulöses Exanthem, ein fleckig-knotiger Hautausschlag, schreibt das Team um Castells.

Aminopenicilline sind den Medizinern zufolge als häufigster Auslöser einer akuten generalisierten exanthematischen Pustulose (AGEP) bekannt. Dabei handelt es sich um eine schwere Hautreaktion, die sich durch stecknadelkopfgroße, nicht den Haarschäften zugeordnete Pusteln auf einem ödematösen Erythem bemerkbar macht und von Fieber und Leukozytose begleitet ist.

Auch mit anderen schweren Hautreaktionen würden Penicilline in Verbindung gebracht. Unter anderem nennen die US-Mediziner das Hypersensitivitätssyndrom, das auch als DRESS-Syndrom (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) bezeichnet wird. Es beschreibt eine lebensbedrohliche Multiorganreaktion und ist charakterisiert durch ein generalisiertes Exanthem bis hin zur Erythrodermie, verbunden mit einer erheblichen Störung des Allgemeinzustandes, mit hohem Fieber, Hepatopathie, Nephropathie, pulmonaler Beteiligung und Lymphadenopathie.

Darüber hinaus können Penicilline in sehr seltenen Fällen ein Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und eine toxische epidermale Nekrolyse (TEN) hervorrufen, die beide zu einer Ablösung der Haut führen. Etwa 1-3 Wochen nach Kontakt mit dem Medikament zeigen sich meist schmerzhafte Erosionen und Ulzerationen an Augen und Mund, die von Fieber und Krankheitsgefühl begleitet werden.

Im Verlauf kommt es zu großflächigen nekrotischen Ablösungen der Epidermis, die an eine Verbrennung erinnern. Bei einem SJS betreffen die Läsionen weniger als 10% der Körperoberfläche, bei einer TEN mehr als 30%. Eine Beteiligung von 15-30% der Körperoberfläche gilt als Überschneidung von SJS und TEN.

Klinische Nachteile durch Penicillin-Alternativen

Neben den dokumentierten Beschwerden hätten Patienten mit einer attestierten Penicillin-Allergie – selbst wenn diese gar nicht oder nicht mehr besteht – eine Reihe von Nachteilen, schreiben Castells und ihre Kollegen. So erhielten sie mehr Vancomycin, Fluorchinolone und Clindamycin, die oft weniger effektiv und mit mehr Nebenwirkungen verbunden sind, als Patienten ohne Penicillin-Allergie.

Analysemodelle, die zum Treffen der richtigen ärztlichen Entscheidung entwickelt wurden, sagen den Autoren zufolge außerdem vorher, dass Patienten mit einer Methicillin-empfindlichen Staphylococcus-aureus-Bakteriämie schlechtere Outcomes haben, falls sie sofort mit Vancomycin behandelt werden, anstatt ihre vermeintlichen Penicillin-Allergie zu überprüfen.

Darüber hinaus gebe es Studien, die zeigten, dass Patienten mit einer attestierten Penicillin-Allergie längere Krankenhausaufenthalte und eine geringere Erholungsrate hätten als Patienten ohne dieses Label, schreiben die Mediziner. Und postoperative Wundinfektionen träten Untersuchungen zufolge bei Patienten mit einer attestierten Penicillin-Allergie um rund 50% häufiger auf als bei den restlichen Patienten.

Unnötige Diagnosen von Penicillin-Allergien verursachen hohe Kosten

Auch das Gesundheitssystem leidet unter den falschen oder zumindest inzwischen überholten Diagnosen von Penicillin-Allergien. Mehrere Studien aus Nordamerika und Europa hätten ergeben, dass sowohl die stationäre als auch die ambulante Versorgung von Patienten mit einer attestierten Allergie gegen das Antibiotikum teurer ist als die von anderen Patienten, schreiben Castells und ihre Kollegen.

Es werde geschätzt, dass durch erneute Tests, die zumindest bei einem Teil der Patienten die einstmals gestellte Diagnose revidieren, Kosten reduziert werden könnten, so die Autoren. Die größte Studie zu dieser Fragestellung habe ergeben, dass man auf diese Weise pro Patient und Jahr 1.915 US-Dollar einsparen könne.

Mit der Zeit sei zudem zu erwarten, dass die Verordnungen anderer, meist teurerer Antibiotika abnehmen würden – ebenso wie die damit assoziierte Morbidität und Mortalität sowie die zunehmende Verbreitung von Bakterien, die gegen Penicilline und Beta-Lactam-Antibiotika resistent sind.

Historische Diagnosen per Hauttest und Bluttest überprüfen

Um herauszufinden, ob ein Patient tatsächlich und noch immer an einer Penicillin-Allergie leidet, nennen Castells und ihre Kollegen eine Reihe von Maßnahmen. Im stationären Bereich könnten beispielsweise geschulte Mitarbeiter Patienten mit einer vermuteten Penicillin-Allergie, bei denen ein erhöhtes Risiko besteht, dass man ihnen Antibiotika wird verabreichen müssen, präventiv auf das Vorliegen der Allergie testen. Geeignet seien dazu Hauttests und, wenn diese kein eindeutiges Ergebnis hervorbringen, die Bestimmung des spezifischen Immunglobulins E im Blut sowie gegebenenfalls ein Provokationstest.

Insbesondere für den ambulanten Bereich gebe es neben den genannten Tests verschiedene Instrumente zur Entscheidungsfindung, die mithilfe spezieller Algorithmen entwickelt worden sind und den Arzt bei der Wahl des richtigen Antibiotikums unterstützen können, berichten Castells und ihre Kollegen.

Das Risiko einer Überreaktion auf Penicillin werde dabei anhand der Vorgeschichte des Patienten, des Zeitpunkts und der Symptome einer früheren allergischen Reaktion und den Begleitbeschwerden des Patienten abgeschätzt. Und in Regionen, in denen speziell auf Allergien geschulte Mediziner rar seien, könne man Hauttests auf eine Penicillin-Allergie mittlerweile sogar telemedizinisch überwachen und auswerten.

 

Kommentar

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