Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion: Betablocker sind wohl nicht für jeden Patienten die richtige Wahl

Anke Brodmerkel

Interessenkonflikte

24. Dezember 2019

Die meisten Patienten, die an Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (Heart Failure with preserved Ejection Fraction, kurz HFpEF) leiden, bekommen Betablocker verordnet. Dass dieses Vorgehen nicht in jedem Fall richtig ist, berichten Forscher um den Kardiologen Dr. Markus Meyer vom Larner College of Medicine der University of Vermont in Burlington jetzt im JAMA Network Open [1].

Bei Patienten mit einer EF von 50% oder mehr sei die Einnahme von Betablockern sogar mit einem erhöhten Risiko eines Krankenhausaufenthaltes aufgrund einer Verschlechterung der Herzschwäche verbunden, lautet das wichtigste Fazit der Autoren.

Prof. Dr. Andreas Zeiher

Meyer und seine Kollegen werteten für ihre Publikation Daten der im Jahr 2013 veröffentlichten TOPCAT-Studie aus, für die primär der Wirkstoff Spironolacton im Vergleich zu einem Placebo bei HFpEF-Patienten untersucht worden war. Ein Großteil der Probanden dieser Studie hatte allerdings zusätzlich Betablocker eingenommen.

Für TOPCAT waren Teilnehmer aus Nord- und Südamerika sowie aus Russland und der Ukraine rekrutiert worden. Da die Ergebnisse der Studie damals große regionale Unterschiede hervorgebracht hatten, beschränkte sich das Team um Meyer in seiner aktuellen Analyse auf die Daten der 1.761 Patienten aus Nord- und Südamerika.

Subjektiv verschlechterte sich die Herzinsuffizienz

„Das ist eine gut gemachte Studie, die trotz der relativ geringen Zahl der Probanden zum Nachdenken anregen sollte“, kommentiert der Kardiologe Prof. Dr. Andreas Zeiher, Direktor der Medizinischen Klinik III am Universitätsklinikum Frankfurt am Main, und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), im Gespräch mit Medscape.

„Die Auswertung der Daten bestätigt das, was unter anderem eine im vergangenen Jahr veröffentlichte Meta-Analyse bereits hatte vermuten lassen: Herzinsuffizienz-Patienten mit einer Ejektionsfraktion von 50% oder mehr profitieren nicht von einer Therapie mit Betablockern“, sagt Zeiher.

 
Die Auswertung der Daten bestätigt: … Herzinsuffizienz-Patienten mit einer Ejektionsfraktion von 50% oder mehr profitieren nicht von einer Therapie mit Betablockern. Prof. Dr. Andreas Zeiher
 

„Im Gegenteil: Zumindest subjektiv scheint sich die Herzschwäche durch die Medikamente sogar zu verschlechtern – auch wenn die Betablocker auf die Mortalität offenbar keinen negativen Einfluss haben.“

Der Erstautor der Studie, Dr. Daniel Silverman, ebenfalls vom Larner College of Medicine der University of Vermont, und seine Kollegen hatten für ihre Analyse 2 primäre Endpunkte festgelegt: zum einen die Einweisung in ein Krankenhaus aufgrund der Herzinsuffizienz (HI) und zum anderen die Mortalität infolge kardiovaskulärer Erkrankungen.

Beide Ereignisse wurden verglichen bei Patienten mit einer EF von 50% oder mehr und einer EF von weniger als 50%. Der Beobachtungszeitraum erstreckte sich insgesamt über gut 5 Jahre, von August 2006 bis Januar 2012. Alle Probanden wiesen zu Beginn der Studie eine weitgehend normale linksventrikuläre EF von 45% oder mehr (im Schnitt 56%) auf. Sie waren entweder im Jahr zuvor wegen HI stationär behandelt worden oder hatten erhöhte Plasmaspiegel der natriuretischen Peptide BNP oder NT-proBNP.

Auch die Biomarker BNP und NT-proBNP stiegen an

Von den 1.761 Teilnehmern (879 Frauen und 882 Männer mit einem mittleren Alter von 71,5 Jahren), deren Daten in die Analyse eingeflossen sind, erhielten 1.394 Probanden (79,2%) Betablocker. 1.567 (89%) hatten eine EF von 50% oder mehr. Im gesamten Beobachtungszeitraum mussten 399 Patienten (22,7%) wegen der HI stationär behandelt werden. 229 (13%) starben aufgrund ihres Herzleidens.

Wie Silverman und seine Kollegen ermittelten, war das Risiko eines Klinikaufenthaltes wegen HI bei den Patienten mit einer EF von 50% oder mehr, die Betablocker einnahmen, gegenüber denen, die das Medikament nicht erhielten, um den Faktor 1,74 erhöht. Bei einer EF zwischen 45% und 49% betrug der entsprechende Faktor dagegen 0,68. Auf die Sterblichkeit der Patienten hatte die Einnahme von Betablockern hingegen keinen nennenswerten Einfluss.

Dass die Verschlechterung der Herzinsuffizienz bei Patienten mit einer EF von 50% oder mehr nicht rein subjektiv gewesen sein dürfte, zeigt sich Silverman und seinen Kollegen zufolge auch daran, dass der Plasmaspiegel der beiden herzspezifischen Biomarker BNP und NT-proBNP trotz weitgehend normaler Pumpfunktion des Herzens in dieser Patientengruppe höher war, wenn die Probanden Betablocker einnahmen.

Bei einer EF zwischen 45% und 49% fand sich ein solcher Zusammenhang nicht.

Nicht alle HI-Patienten über einen Kamm scheren

„Wichtig ist nun, dass wir nicht alle Patienten über einen Kamm scheren“, sagt der Frankfurter Kardiologe Zeiher. „Es scheint inzwischen tatsächlich sinnvoll zu sein, bei Patienten, die man lange kennt und die immer eine normale Pumpfunktion des Herzens mit einer EF von 50% oder mehr hatten, die Betablocker wegzulassen.“

 
Wichtig ist nun, dass wir nicht alle Patienten über einen Kamm scheren. Prof. Dr. Andreas Zeiher
 

Primäres Ziel der Therapie mit Betablockern sei es ja, die Pulsfrequenz zu senken, damit das Herz mehr Zeit erhalte, um sich mit Blut zu füllen, erläutert Zeiher. „Gleichzeitig reduzieren die Medikamente aber natürlich auch die Kontraktilität des Herzens – und das tut offenbar einem Teil der Patienten nicht gut.“ 

Anders hingegen sehe es aus bei Patienten mit einer EF zwischen 40% und 50%, sagt Zeiher: „Alle bisherigen Studien zeigen, dass diese sogenannten Midranger von Betablockern nachweislich profitieren.“

 
Das Ziel sollte nun eine prospektive Studie sein, um die Ergebnisse aus den bisherigen reinen Beobachtungsstudien noch einmal zu überprüfen. Prof. Dr. Andreas Zeiher
 

Bedenken hätte der Kardiologe zudem bei Patienten, deren EF zwar inzwischen bei 50% oder mehr liegt, die in der Vergangenheit aber schlechtere EF-Werte hatten – etwa weil sie sich nach einer Myokarditis wieder erholt haben. „Auch bei solchen Patienten würde ich die Betablocker eher nicht absetzen wollen“, sagt Zeiher.

Einig ist sich der deutsche Kardiologe mit seinen US-Kollegen in jedem Fall in einem Punkt: „Das Ziel“, sagt er, „sollte nun eine prospektive Studie sein, um die Ergebnisse aus den bisherigen reinen Beobachtungsstudien noch einmal zu überprüfen.“ Ihre Sekundäranalyse, so schreiben auch Silverman und seine Kollegen, könne nur als explorativ angesehen werden. Eigentlich generiere sie lediglich eine Hypothese, da Ursache und Wirkung mit ihr nicht ermittelt würden.
 

Kommentar

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