Chronische Schmerzen: Sonografisch diagnostizieren … und sonografisch behandeln

Dr. Klaus Fleck

Interessenkonflikte

18. Dezember 2019

Mit modernen Ultraschallverfahren lassen sich chronische Schmerzen nicht nur exakt diagnostizieren, sondern auch gezielt behandeln. Darauf machten Experten bei einer Pressekonferenz der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) in Berlin aufmerksam [1].

In Frage kommt die Methode etwa zur Diagnose unklarer Schmerzursachen, zur Kontrolle postoperativer Wundschmerzen und zur Therapie neuropathischer Schmerzen.

Bindegewebe im Fokus

„Ultraschall eignet sich vor allem deshalb zur Schmerzdiagnostik, weil er mit relativ geringem Aufwand einen sehr guten Blick auf das Weich- bzw. Bindegewebe ermöglicht – also auf Faszien, Muskeln, Nerven, Gefäße und Gelenkkapseln –, und das stellt die typische Lokalisation chronischer Schmerzen dar“, erläuterte PD Dr. med. Christian Tesch, Leiter der DEGUM-Sektion Chirurgie und niedergelassener Chirurg in Hamburg.

 
Ultraschall eignet sich vor allem deshalb zur Schmerzdiagnostik, weil er mit relativ geringem Aufwand einen sehr guten Blick auf das Weich- bzw. Bindegewebe ermöglicht. PD Dr. med. Christian Tesch
 

„Dabei ist die Abbildungsqualität der Sonografie nahezu gleich der einer Magnetresonanztomografie (MRT) – mit den Vorteilen des erheblich geringeren Untersuchungsaufwands, freier Wahl der Schnittbildführung mit Simulierung von Dreidimensionalität sowie der Möglichkeit dynamischer Untersuchungen.“

PD Dr. med. Christian Tesc

Als eines mehrerer Anwendungsbeispiele nannte der Hamburger Chirurg zunehmende postoperative Schmerzen im Bereich einer vernähten Wunde. Hier lasse sich sonografisch sehr gut feststellen, ob sich unter der äußerlich intakt aussehenden Wunde blutungs- oder sekretionsbedingt Flüssigkeit angesammelt hat, die auch ein idealer Nährboden für Bakterien ist.

„Wenn Sie hier den Schallkopf auf die Wunde aufsetzen, erkennen Sie eine Flüssigkeitsansammlung innerhalb weniger Sekunden als echoleere, schwarze Struktur, Sie können die Flüssigkeit punktieren und den Patienten damit umgehend von seinen Schmerzen befreien.“

Anatomische Zuordnung von Schmerzauslösern

Bei einem anderen von Tesch geschilderten Fall wurden chronische Schmerzen im Hüftgelenk eines zuvor beinverletzten Patienten mit mehreren MRT abzuklären versucht, ohne dass es damit einen wegweisenden Hinweis auf die Ursache gegeben hätte.

„Die Sonografie zeigte dann jedoch eine große Vernarbung des inneren Hüftmuskels mit der Gelenkkapsel. Durch gezielte Injektion mit einem Lokalanästhetikum war der Schmerz schlagartig verschwunden und somit der Beweis erbracht, dass die Schmerzen exakt aus dieser Region stammen. Jetzt wurde eine hochauflösende Kernspintomografie der betroffenen Region angefertigt und eine gezielte Operation eingeleitet.“

Ultraschalldiagnostik, so Tesch, sei damit eine sehr gute, vielleicht sogar die beste Möglichkeit, Flüssigkeitsareale nachzuweisen, die anatomische Zuordnung eines Schmerzauslösers vorzunehmen und durch gezielte Injektionen in den Bereich des Schmerzauslösers den Schmerz zu beseitigen.

Durch die dynamische Funktionsuntersuchung von zum Beispiel Sehnen könne zudem nach der Fixation von Brüchen mit Metallen – ohne Artefakte wie bei der Magnetresonanztomografie – eine eventuelle Behinderung der Sehnenfunktion nachgewiesen werden.

Ebenso sei mittels Sonografie eine Frakturdiagnostik bei langen Röhrenknochen möglich: Eine Fraktur zeige sich dabei durch einen unterbrochenen Kortikalis-Reflex. Vorteil gegenüber Röntgen und Computertomografie (CT) sei hier nicht nur die Strahlenfreiheit (insbesondere bei Schwangeren und Kindern relevant), einige Frakturen ließen sich sonografisch sogar zuverlässiger erkennen.

„Insgesamt gibt es mit der Sonografie eine überzeugende Möglichkeit, chronische und in der Ursache unklare Schmerzen innerhalb weniger Minuten zu klären – vorausgesetzt, der Untersucher verfügt über entsprechende anatomische Kenntnisse und sonografische Fähigkeiten.“

Klinische und sonografische Evaluation

Dr. Carla Alessandra Ávila González

Im Rahmen der sonografischen Schmerzdiagnostik findet nach ausführlicher Anamnese eine kombinierte klinische und sonografische Evaluation statt, wie Dr. Carla Alessandra Ávila González, Stellvertretende Leiterin der DEGUM-Sektion Anästhesiologie und Schmerzmedizinerin an der Hessing-Klinik in Augsburg, erläuterte: „Dabei wird unter Ausübung verschiedener Drucke sowohl manuell als auch mit der Ultraschallsonde jede einzelne Gewebeschicht – also subkutanes Fettgewebe, Gruppenfaszien, Muskulatur und Knochen mit den darin gelegenen Nerven und Gefäßen – gezielt beurteilt und auf Schmerzempfindlichkeit untersucht.“

 
Dabei wird unter Ausübung verschiedener Drucke … jede einzelne Gewebeschicht … gezielt beurteilt und auf Schmerzempfindlichkeit untersucht. Dr. Carla Alessandra Ávila González
 

Mit Untersuchungsfrequenzen oberhalb von 10 bis zu 30 MHz ließen sich so – etwa bei neuropathischen Schmerzen – auch feinste Nervenstrukturen von weniger als 0,1 mm Größe beurteilen. Dabei werden zum Teil spezielle, äußerst feine und sonografisch sichtbare Kanülen zur Injektion eines Lokalanästhetikums eingesetzt, um die Schmerzen exakt zu lokalisieren.

Therapeutischer Einsatz in Kombination mit Medikamenten

Außer zur Diagnostik kann der Ultraschall bei entsprechender Indikation dann auch in Kombination mit der Injektion eines Medikaments therapeutisch eingesetzt werden, wie Ávila González erklärte: „Häufig geschieht dies etwa bei Schmerzen des sympathischen Nervensystems unter Verwendung eines Lokalanästhetikums.

Neuere Studien zeigen zudem, dass hochpräzise Injektionen von Botulinumtoxin eine monatelang anhaltende Schmerzlinderung ermöglichen können.“ Dies könne bei Neuralgien bzw. der insuffizienten Therapie peripherer Schmerzen mit konventionellen Schmerztherapeutika in Frage kommen.

Ebenfalls sonografisch könnten periphere Neurostimulationssonden zur Neuromodulation angelegt werden, was bislang unter Verwendung von Röntgenstrahlung oder offen chirurgisch erfolgt sei.

Ein weiterer neuer Weg sei die sonografische Durchführung Wirbelsäulen-naher schmerztherapeutischer Interventionen, welche bislang unter Anwendung der Computertomografie oder unter Bildwandlerkontrolle und damit unter Applikation ionisierender Strahlen erfolgten.

Bislang wird die Mehrzahl der diagnostischen und interventionellen Ultraschallanwendungen bei Schmerzpatienten allerdings nicht von der GKV erstattet. „Eine wichtige Rolle dabei spielt, dass es bisher zu wenig Ärzte gibt, die in diesem Bereich weitergebildet sind und diese Verfahren deshalb nicht flächendeckend angeboten werden können“, sagte Tesch im Gespräch mit Medscape.

Die DEGUM bietet hierzu zertifizierte Kurse an und fordert, dass konkrete Ultraschallempfehlungen in die aktuellen Leitlinien etwa der chirurgischen, orthopädischen und unfallchirurgischen Fachgesellschaften aufgenommen werden. 

 

Kommentar

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