Zuviel des Guten? Bei sehr dichtem Brustgewebe findet das MRT mehr Tumoren, führt aber zu vielen unnötigen Biopsien

Dr. Susanna Kramarz

Interessenkonflikte

13. Dezember 2019

Etwa 5% der Frauen zwischen 50 und 70 Jahren haben ein sehr dichtes Brustgewebe (ACR 4). In diesen Fällen liegt die Sensitivität der Mammographie nur bei 50%. Das bedeutet, dass mit dieser Methode jeder zweite Tumor zu lange unentdeckt bleibt.

In einer randomisierten Multicenter-Studie in den Niederlanden wurde bei Frauen mit einem ACR 4 das MRI als Screening-Methode hinzugenommen [1]. Und tatsächlich: Die Rate an entdeckten Karzinomen stieg, die Rate an Intervallkarzinomen fiel um 80%.

Jedoch stellte sich bei über 70% der Frauen, die wegen eines suspekten MRI-Befundes biopsiert wurden, der Eingriff als unnötig heraus, weil der durch das MRI entdeckte Prozess nicht maligne war.

Nach Einschätzung der Senologie in Deutschland ist daher das letzte Wort zur Früherkennung bei dichtem Brustgewebe noch lange nicht gesprochen.

Rate an falsch-positiven Befunden nach MRI bei rund 79,8%

Über 40.000 Frauen mit sehr dichtem Brustgewebe (ACR 4) im Alter zwischen 50 und 70 Jahren nahmen an der Studie teil, die vom Universitätsklinikum Utrecht durchgeführt wurde.

32.312 Frauen bekamen nur eine Mammographie in 2-jährlichem Abstand, 8.016 erhielten zusätzlich nach der ersten Mammographie eine Einladung zum MRT, der 59% der Frauen nachkamen.

Während in der Mammographie-Gruppe bis zum nächsten routinemäßigen Screening nach 2 Jahren bei 5 von 1.000 Frauen Intervallkarzinome auftraten, waren es in der Mammographie-plus-MRT-Gruppe nur 0,8 von 1.000 Frauen.

Wegen auffälliger MRT-Befunde wurden 454 Patientinnen wieder einbestellt (9,5%) und es wurden 300 Biopsien veranlasst. Dabei wurde in 64 Fällen ein invasiver Brustkrebs diagnostiziert, in 15 Fällen ein DCIS. Das bedeutet, dass die Rate an falsch-positiven Befunden nach dem MRT bei 79,8% lag. Der positive predictive value des MRT betrug 17,4%, der der Biopsie 23,9%.

Bei dem Screening, das 2 Jahre später durchgeführt wurde, wurde in der Mammographie-Gruppe bei 7,1/1.000 Frauen ein Brustkrebs diagnostiziert, in der MRT-Gruppe nur bei 2 pro 1.000. Das bedeutet, dass durch das MRT der Zeitpunkt der Diagnose effektiv vorverlegt werden konnte.

Der Einfluss der Screening-Methode auf die Brustkrebsmortalität wurde nicht untersucht. Dazu war der Untersuchungszeitraum von 2 Jahren zu kurz.

Hohe Zahl unnötiger Biopsien problematisch

„Die Resultate der Arbeitsgruppe um Bakker sind wichtig,“ so der Onkologe Prof. Dr. Dan Longo aus Harvard in einem Editorial zur Studie, „weil wir bisher keine hochwertigen Daten aus randomisierten Studien zur Frage des Screenings mit MRT bei Frauen mit dichtem Brustgewebe haben. Die Studie zeigt, dass sich mit dem MRT als zusätzliche Screening-Methode hier die Zahl der Intervallkarzinome, der gefundenen Karzinome beim nächsten Screening und wahrscheinlich auch die Rate an fortgeschrittenen Tumoren senken lässt.“ [2]

Als Problem sieht Lobo allerdings nicht nur die geringe Sensitivität des MRT und die hohe Zahl unnötiger Biopsien an, sondern auch die große Zahl an entdeckten DCIS, die alle einer Behandlung zugeführt werden müssen, obwohl sie vielleicht nie auffällig geworden wären. „Wir wissen nicht, ob diese Tumoren hätten entdeckt und behandelt werden müssen. Wollen wir wirklich alle diese Frauen dem erhöhten Eingriffsrisiko aussetzen, ohne zu wissen, ob wir irgendetwas an ihrem Überleben verändern können?“

Mindestens ebenso kritisch wird die Studie in der Senologie in Deutschland gesehen. Die Daten seien zwar vielversprechend, so Dr. Karin Bock, Leiterin des Referenzzentrums Mammographie Süd West in Marburg und Vorstandsmitglied in der Deutschen Gesellschaft für Senologie.

Und die Zahl der Intervallkarzinome als Kriterium heranzuziehen, sei methodisch durchaus sinnvoll: „Verlängertes Survival ist kein geeigneter Parameter, um die Effektivität von Früherkennungsuntersuchungen zu bewerten. Aus der Vorverlegung der Diagnose resultiert regelhaft ein verlängertes Überleben“, sagt sie.

 
Wollen wir wirklich alle diese Frauen (mit auffälligem MRT) dem erhöhten Eingriffsrisiko aussetzen, ohne zu wissen, ob wir irgendetwas an ihrem Überleben verändern können? Prof. Dr. Dan Longo
 

Aber die Rate an falsch-positiven Untersuchungsergebnissen, die sich dann doch nicht als maligne erweisen, sei doppelt so hoch wie im etablierten Mammographie-Screening, was die geringe Spezifität des Verfahrens bestätige.

Bock betont einen weiteren Aspekt: „Auch wenn die MR-Mammographie im Gegensatz zur Screening-Mammographie ohne ionisierende Strahlung auskommt, muss der notwendige Kontrastmitteleinsatz bei der MR-Mammographie weiterhin der besonderen Risikobewertung unterliegen.“

Zur möglichen Verbesserung der Sensitivität werden, laut Bock, derzeit andere additive Verfahren in Studien erprobt, und zwar die Mammasonografie (DIMASOS 2) und die Tomosynthese (TOSYMA). „Mit Spannung dürfen Langzeit-Follow-ups der Utrecht-Studie und die angekündigten Simulations-Studien erwartet werden, bevor ein Verfahren nach Bewertung im Gemeinsamen Bundesausschuss und nach entsprechender Aufklärung der anspruchsberechtigten Frauen über Vor- und Nachteile in eine Regelversorgung überführt werden kann.“

 

Kommentar

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