MEINUNG

Die Gefahren durch E-Zigaretten im Überblick: Diese Verbote wünscht sich ein Pneumologe für das nächste Jahr

Claudia Gottschling

Interessenkonflikte

11. Dezember 2019

Das Jahr 2019 verlief für Pneumologen äußerst turbulent. Erst die heftige Diskussion um die Auswirkungen von Feinstaub und Stickoxiden. Kurz danach traten im Sommer in den USA die ersten Todesfälle nach dem Konsum von E-Zigaretten auf. Insgesamt haben die CDC in den USA auf einer eigenen Webseite bis zum 3. Dezember 48 Todesfälle dokumentiert und fast 2300 Patienten, die auf Grund der neuen Lungenerkrankung in einer Klinik behandelt werden mussten.

 
Nachdem jetzt alle so alarmiert sind, würde ich wetten, dass wir in naher Zukunft auch hierzulande von Fällen hören werden. Prof. Dr. Claus F. Vogelmeier
 

Und nun noch ein politischer Durchbruch? Am Dienstag dieser Woche hat die Koalition in Berlin für ein Positionspapier gestimmt, das eine Ausdehnung des Werbeverbots für Tabakprodukte auf den Weg bringen soll – nach jahrelangem Widerstand der Unionsfraktion. Allerdings geschieht dies nur Schritt für Schritt, so der Plan: Ab 2021 soll Kinowerbung für Zigaretten bei allen Filmen für Jugendliche unter 18 verboten sein. Plakatwerbung ist ein Jahr später geplant. Danach soll das Werbeverbot auf Tabakerhitzer (2023) ausgeweitet werden und erst ab 2024 auf E-Zigaretten.

Die Skepsis gegenüber elektrischen Tabak- und Nikotinerhitzer nimmt also zu, weil die Risiken, die man beim „Dampfen“ eingeht, gerade erst erforscht werden. Ärzte sind verunsichert, was Sie ihren Patienten für eine Raucherentwöhnung raten sollen.

Prof. Dr. Claus F. Vogelmeier

Im Interview mit Medscape fasst der Vorsitzende der Deutschen Lungenstiftung (DLS) und Past-Präsident der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Prof. Dr. Claus F. Vogelmeier, die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse zu den Risiken der E-Zigaretten zusammen und erläutert seine Wunschliste für das neue Jahr.

Der Chef der Abteilung für Pneumologie (Standort Marburg) im Universitätsklinikum Gießen und Marburg fordert zum Beispiel ein „Werbeverbot für E-Zigaretten“. Aber auch ein Verbot von Zusatzstoffen und von E-Zigaretten in Gaststätten. Für die Begleitung einer Rauchentwöhnung von Patienten rät er zu einem sehr bedachten Vorgehen. Und wie denkt er über E-Zigaretten-Geräte unterm Weihnachtsbaum?

 
Ich würde mir wünschen, dass Vaping in Gaststätten mindestens genauso gehandhabt wird wie das Rauchen von Tabak. Prof. Dr. Claus F. Vogelmeier
 

Medscape: Bisher waren viele Ärzte der Meinung, dass E-Zigaretten für jene Patienten empfohlen werden können, die das Tabakrauchen aufhören wollen und schon alle anderen Hilfen ohne Erfolg probiert haben. Haben sich da die Empfehlungen jetzt auf Grund der Todesfälle durch E-Zigaretten geändert?

Prof. Vogelmeier: Das Problem ist, dass wir immer noch viele Unbekannte im Zusammenhang mit diesen Ereignissen in den Vereinigten Staaten haben. Die bisher berichteten Fälle sind wohl im Wesentlichen durch Beimischungen zu den Flüssigkeiten aufgetreten.

Wahrscheinlich geht diese akute Gefahr also nicht von E-Zigaretten mit einer normalen Nikotindosis aus. Sondern von gepantschten Flüssigkeiten. Zumindest bei ungefähr 85 Prozent derer, die an der so genannten Vaping Disease erkrankt sind, konnte man erfragen, dass sie THC, also Cannabis, beigemischt hatten. Es gibt offensichtlich einen illegalen Markt, wo man solche Mischungen mit THC im Kanister kaufen kann.

Medscape: Auch in Deutschland?

Prof. Vogelmeier: Das kann ich Ihnen nicht sagen. Alles, was man bisher zu den Vorfällen weiß, stammt aus den Vereinigten Staaten.

Medscape: Was raten sie nun Leuten, die E-Zigaretten konsumieren oder darauf umsteigen wollen?

Prof. Vogelmeier: Ich würde nach diesen Ereignissen jungen Menschen dringend davon abraten, mit E-Zigaretten anzufangen. Ich glaube, das ist jetzt absolut klar – noch klarer als früher. Weil man schwere Gesundheitsrisiken nicht ausschließen kann und zwar weder akute noch chronische.

Eine andere Situation stellt sich für mich dar, wenn ich einen schweren Raucher vor mir habe, der schon alles probiert hat, um aufzuhören und vielleicht auch noch eine COPD hat, also durch das Rauchen schon krank geworden ist. Wenn so ein Patient es nicht schafft, von den Zigaretten loszukommen, dann sollte man abwägen, was das höhere Gut ist. Ich halte es durchaus für legitim, dass man dann – in aller Vorsicht – einen Versuch mit E-Zigaretten unternimmt. In aller Vorsicht heißt: Der Patient sollte nur eine E-Zigarette mit Nikotin bekommen und sonst nix. Und er sollte auch nur eine wirklich normale und wenn möglich niedrige Nikotindosis verwenden.

Medscape: Da übernimmt der Arzt ja schon eine gewisse Verantwortung, wenn er das explizit empfiehlt. Angenommen, der Patient raucht gerne Marihuana und der Arzt weiß nichts davon. Was raten Sie den Kollegen?

Prof. Vogelmeier: Absolut. Die Gefahr besteht natürlich, deswegen sind wir jetzt alle so aufgeschreckt. Man muss sich mal vorstellen, sowohl die Centers for Disease Control (CDC) als auch das NEJM haben eine eigene Rubrik aufgemacht, wo Sie sozusagen dauernd online die aktualisierten Daten zu dieser Problematik veröffentlichen. 48 Tote und 2.291 Hospitalisierungen zählten sie bis zum 3. Dezember. Und die Röntgenbilder und CTs, die veröffentlicht wurden, zeigen teilweise erhebliche Veränderungen.

Medscape: Wie sehen die denn aus, wie würden Sie das Krankheitsbild beschreiben?

Prof. Vogelmeier: Wir sehen eine große Bandbreite von Veränderungen. Das reicht von interstitieller Verdichtung, wie wir das sonst bei einer Virus-Pneumonie beobachten, bis hin zu flächigen Infiltraten. Das geht soweit, dass die ganze Lunge weiß ist. Dieses Phänomen ist vor allem vor dem Hintergrund interessant, weil es bisher keine Anhaltspunkte dafür gibt, dass die Schäden etwas mit einer Infektion zu tun haben.

Medscape: Die Krankheit hat die neuen Namen "Vaping Disease", VALI (vaping-associated lung injury) oder EVALI (e-cigarette, or vaping, product use associated lung injury). Auch weil sie sich von anderen Lungenschäden unterscheidet?

Prof. Vogelmeier: Nein, das kann man nicht sagen. So kann auch eine schwere Lungenentzündung aussehen. Deswegen haben anfangs viele gedacht, es handle sich um eine Infektion. Aber man hat weder Keime gefunden, noch wirken Antibiotika. Die Definition ist schon vernünftig, weil die E-Zigaretten-Raucher vorher nicht lungenkrank waren und es gibt keinen Anhaltspunkt, dass es etwas anderes ist.

Medscape: Sind denn die Schäden reversibel?

Prof. Vogelmeier: Auch das weiß man noch nicht so genau. Dafür sind die Verläufe zu kurz. Auf alle Fälle gibt es bislang eine substantielle Zahl von Toten zu beklagen. Die von EVALI Betroffenen sind ja in aller Regel sehr jung. Bei den ersten Fällen war das mediane Alter 19 Jahre.

Medscape: Glauben Sie nicht, dass es in Deutschland auch eine gewisse Dunkelziffer an Lungenschäden durch E-Zigaretten gibt?

Prof. Vogelmeier: Nachdem jetzt alle so alarmiert sind, würde ich wetten, dass wir in naher Zukunft auch hierzulande von Fällen hören werden. Das Phänomen, dass Raucher von E-Zigaretten entsprechend ihrem Suchtverhalten irgendwelche Drogen beimischen, ist sicher keine amerikanische Spezialität, sondern findet rund um den Globus statt. Offenbar kommt man mit der neuen Vaping-Technik tief in die Lunge rein und die Konsumenten erzielen damit die gewünschten Effekte.

Medscape: Weiß man denn schon, was dann in der Lunge passiert?

Prof. Vogelmeier: Bei einigen der Patienten mit Lungenschäden hat man Biopsien entnommen. In einer Reihe von Gewebeproben hat man Öltropfen gefunden und die Schäden ähnelten dem Bild einer Lipidpneumonie. Das ist ein starkes Indiz dafür, dass die Reaktion durch eine ölige Flüssigkeit ausgelöst wurde.

Der Hauptverdacht für den Auslöser der Schäden fokussiert sich auf Vitamin-E-Acetat, das offensichtlich dazu verwendet wird um THC zu strecken. Wenn man es verdampft, könnte es eine toxische Reaktion der Lunge auslösen. Dieses Vitamin-E-Acetat hat das CDC in allen bronchoalveolären Lavagen von bisher untersuchten EVALI-Patienten gefunden.

Medscape: In Indien ist die Produktion, der Verkauf und die Werbung für E-Zigaretten jetzt verboten worden. In den USA hat zum Beispiel die Stadt San Francisco den Verkauf verboten genau wie der Bundesstaat Massachusetts (bis Mitte Januar). Andere Bundesstaaten wie New York und Michigan stoppten den Handel mit aromatisierten Produkten. Die CDC raten generell vom Konsum ab. Braucht es auch in Deutschland strengere Regelungen vom Gesetzgeber?

Prof. Vogelmeier: Anfang des Jahres wurde eine gut gemachte Studie im NEJM publiziert, die einen positiven Effekt der E-Zigaretten bei der Rauchentwöhnung gezeigt hat. Begleitend wurden gleich 2 Editorials veröffentlicht, die sich dafür stark gemacht haben, dass die Geschmacksstoffe verboten werden. THC war damals noch gar kein Thema.

Die Geschmacksstoffe stehen auch in Verdacht, dass sie ungünstige Reaktion in der Lunge auslösen können. Gehen Sie mal in so ein Geschäft für E-Zigaretten, da gibt es wahnsinnig viele solcher Zusätze. Es müssen mehrere hundert sein. Und natürlich gibt es kaum Kontrollen, was da wirklich alles drin ist. Da sollte man auf alle Fälle einen Riegel vorschieben.

Medscape: Und Verbote von E-Zigaretten generell?

Prof. Vogelmeier: Es gibt ein neues Positionspapier der European Respiratory Society (ERS), wo eindringlich vor E-Zigaretten gewarnt wird.

Medscape: Das Deutsche Krebsforschungszentrum in Heidelberg (DKFZ) forderte auf der 17. Deutschen Konferenz für Tabakkontrolle Anfang Dezember weitere regulatorische Maßnahmen für E-Zigaretten und Tabakerhitzer. Unter anderem, dass diese neuen Produkte in die Nichtraucher-Schutzgesetze einbezogen werden. Was würden Sie sich als Pneumologe denn wünschen?

Prof. Vogelmeier: Ich würde mir wünschen, dass es eine weitestgehende Regulierung geben wird. Ich würde mir auch wünschen, dass ein Werbeverbot erlassen wird und, dass Vaping in Gaststätten mindestens genauso gehandhabt wird wie das Rauchen von Tabak. Außerdem sollten die ganzen Zusatzstoffe verboten werden.

Auf den Verpackungen wünsche ich mir klare Warnhinweise, dass sie nicht von Jugendlichen angewendet werden sollen, sondern ausschließlich zur Behandlung von Zigarettensucht. Und diese Raucherentwöhnung müsste man dann mit standardisierten Produkten in ausgewählten Fällen und unter ärztlicher Kontrolle durchführen.

Medscape: Haben die Todesfälle in den USA schon Auswirkungen auf den Markt mit E-Zigaretten?

Prof. Vogelmeier: Ich habe gelesen, dass in den Vereinigten Staaten die Absätze einbrechen. Auch rudern die ersten Firmen zurück. Einige haben von sich aus bestimmte Geschmacksstoffe zurückgezogen.

Medscape: Können denn die Gesundheitsgefahren von allen technischen Varianten von E-Zigaretten ausgehen?

Prof. Vogelmeier: Man hat nicht erkennen können, dass die Risiken auf bestimmte Systeme beschränkt sind.

Medscape: Manche Experten glauben, dass in Deutschland die Gefahr für schwere Lungenschäden nicht so groß ist, wie in den USA, weil die Liquids hierzulande und in Europa besser reguliert werden und nicht so ein Wildwuchs herrscht, wie in den USA. Andererseits hört man aus der Musikszene zum Beispiel, dass THC Beimischungen auch hierzulande verbreitet sind. Sind die Unterschiede zu der Situation in den USA nur Augenwischerei?

Prof. Vogelmeier: In Europa sind die Produkte besser reguliert, was die Nikotindosen betrifft. Bei den Geschmacksstoffen sehe ich keinen relevanten Unterschied. Und was sich die Konsumenten in Deutschland da noch rein mischen, weiß ich ehrlich gesagt nicht. Ich glaube, man sollte sich da keine Illusionen machen.

Medscape: Glauben Sie, dass auch das „Passivdampfen“ von E-Zigaretten schadet?

Prof. Vogelmeier: Tja, das ist eine große Diskussion. Was auffällt ist, dass die Dampfentwicklung viel intensiver ist als die Rauchentwicklung bei Tabakzigaretten. Wenn Sie neben einem Paffer stehen, merken Sie, dass der Dampf zwar nicht riecht, höchstens nach dem Geschmacksstoff. Aber rein quantitativ ist die Dampfbelastung durchaus substanziell.  In einer kürzlich in Chest publizierten Studie wurde ein erhöhtes Risiko für Asthmaanfälle bei jugendlichen Asthmatikern berichtet, die eine Exposition von Passivrauch aus E-Zigaretten angaben.

Medscape: Und was weiß man über die Auswirkungen bei den Rauchern von E-Zigaretten, abgesehen von den Todesfällen?

Prof. Vogelmeier: Die vorhandenen Studien sind bisher alle Kurzzeit-Untersuchungen. Bei einer Untersuchung ist rausgekommen, dass das Einatmen des Dampfes die Lungenfunktion akut verschlechtern kann, nicht dramatisch, aber etwas.

Man hat auch in die Lunge von Patienten hineingesehen, die solche Produkte angewendet haben. Die Ärzte haben – abhängig vom Geschmacksstoff – Rötungen, Entzündungen und Schwellungen der Schleimhaut gesehen.

Die Effekte mögen vielleicht nicht so gefährlich sein wie normales Zigarettenrauchen. Aber zu glauben, dass man damit gar keinen Schaden anrichtet, das ist meiner Meinung nach sehr naiv.

Medscape: Es gibt ja Aussagen, zum Beispiel von Experten in Großbritannien, dass das Rauchen von E-Zigaretten 95 Prozent weniger schädlich sein soll, als Tabakrauchen. Viele denken vielleicht daran, E-Zigaretten-Geräte für rauchende Angehörige als Geschenk unter den Christbaum zu legen – als gesunde Alternative sozusagen. Eine gute Idee?

Prof. Vogelmeier: Da gab es auch innerhalb Englands viel Kritik an dieser sehr positiven und optimistischen Sichtweise. Ich denke, es ist sehr gewagt, mit der Inbrunst der Überzeugung solche Zahlen anzuführen. Und so etwas an Weihnachten zu verschenken, stellt meiner Meinung nach eine Verharmlosung und das falsche Signal dar.

 
E-Zigaretten an Weihnachten zu verschenken, stellt meiner Meinung nach eine Verharmlosung und das falsche Signal dar. Prof. Dr. Claus F. Vogelmeier
 

Medscape: Beim Tabakrauchen stehen das Herz-Kreislauf- und Krebsrisiko im Vordergrund. Nun gibt es erste Daten aus Tierexperimenten darüber, dass E-Zigarettendampf ( Medscape berichtete) den oxidativen Stress nicht nur im Lungengewebe sondern auch im Gehirn und den Gefäßen erhöht. Gehen die Risiken über potentielle Lungenschäden hinaus?

Prof. Vogelmeier: Bei E-Zigaretten verbrennt halt nichts. Das ist der Unterschied. Zahlreiche Bestandteile des Tabaks werden durch die Verbrennung zu gefährlichen Substanzen. Das Problem hat man natürlich bei Verdampfern nicht. Aber dafür hat man andere Substanzen, die über den Dampf in den Organismus gelangen, von denen wir nicht wissen, was sie tun. In jedem Fall hat eine kürzlich in PNAS publizierte Studie mit Mäusen gezeigt, dass E-Zigarettenrauch Lungenkarzinome auslösen kann.

Medscape: Eine Kritik an den E-Zigaretten ist auch, dass Tabakraucher, die damit aussteigen wollen eine Sucht durch eine andere ersetzen. Stimmt das?

Prof. Vogelmeier: Das ist absolut richtig und ein großes Manko. Das hat sich auch in einer Studie vom englischen Gesundheitsdienst (NHS) zur Rauchentwöhnung gezeigt. Man hat dort die Anwendung von E-Zigaretten mit einer Behandlung mit Nikotin-Ersatz-Produkten verglichen. Die Forscher haben gesehen, dass es doppelt so vielen Patienten gelang, mit den E-Zigaretten von den Tabak-Zigaretten wegzukommen, wie in der Nikotin-Ersatz-Gruppe. Nach einem Jahr waren das zwar nur weniger als 20 Prozent, aber eben doppelt so viele. Auffällig war aber, dass der größte Teil jener, die es geschafft hatten, immer noch vom Nikotin der E-Zigaretten abhängig war.

Daher halte ich es für sehr wichtig, dass man nicht irgendwelche unkritischen Stellungnahmen herausgibt und Türen aufmacht – nach dem Motto, macht einfach mal. Man muss meines Erachtens wirklich versuchen, auch E-Zigaretten einzuschränken, soweit es irgendwie geht.

 
Man muss meines Erachtens wirklich versuchen, auch E-Zigaretten einzuschränken, soweit es irgendwie geht. Prof. Dr. Claus F. Vogelmeier
 

Medscape: Es gab jetzt neue Zahlen der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, dass das „Dampfen“ unter Kindern und Jugendlichen, die zuvor nicht geraucht hatten, deutlich zunimmt. Vor allem die Jüngeren starten laut einer großen Umfrage mit aromatisierten Produkten ( Medscape berichtete), vielleicht auch weil Sie ihnen in der Werbung bisher wie ein cooles Wellness-Produkt verkauft werden. Plädieren Sie dafür, dass auch die Packungen mit den Flüssigkeiten für E-Zigaretten mit Warnungen vor Lungenschäden versehen werden, ähnlich wie bei Zigaretten?

Prof. Vogelmeier: Ja, das würde ich. Wobei aber die Hersteller natürlich als Argument anführen, dass ihre E-Zigaretten missbräuchlich angewendet worden sind. Aber für mich gibt es jetzt eine Beweislast-Umkehr. Meiner Meinung nach sind jetzt die Hersteller am Zug, sie müssen erst mal belegen, dass ihre Produkte sicher sind.

Medscape: Was sagen Sie als Pneumologe den Menschen in Ihrem Umfeld die dampfen statt rauchen?

Prof. Vogelmeier: Ich weise auf die Probleme im Zusammenhang mit dem Rauchen von E-Zigaretten hin und versuche sie davon zu überzeugen, dass ein Leben ohne Rauch – gleich welcher Art – die bessere Alternative ist.
 

Kommentar

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