Neue Richtlinie schlägt Risiko-adaptiertes Darmkrebs-Screening vor – doch ein deutscher Experte übt heftige Kritik

Dr. Moyo Grebbin

Interessenkonflikte

11. November 2019

Die meisten wohlhabenden Länder weltweit haben in den letzten Jahrzehnten Darmkrebs-Screening-Programme eingeführt – und es liegen immer mehr Langzeitdaten zu den Screening-Ergebnissen vor. In den Jahren 2017 bis 2019 sind neue 15-Jahres Langzeitdaten zu 3 randomisierten Sigmoidoskopie-Screening-Studien erschienen. Die Ergebnisse hat jetzt ein Gremium, bestehend aus Ärzten, Patienten, Fachexperten und Methodikern, zum Anlass genommen, um eine neue Richtlinie zu erarbeiten, die Anfang Oktober in der Fachzeitschrift BMJ erschienen ist [1]. Sie hat für einiges Aufsehen gesorgt.

Der Grund: Die Kommission bewertet die vorliegende Evidenz zu Nutzen und Risiken eines Screenings als „unsicher“ – und schlägt als Alternative ein risiko-adaptiertes, personalisiertes Screening-Modell vor.

 
Ich bin in diesem Fall entsetzt über die Empfehlungen, denn sie sind wissenschaftlich nicht gut begründet und aus ethischer Sicht und aus Public-Health-Perspektive sehr problematisch Prof. Dr. Hermann Brenner
 

Dies wiederum sieht z.B. Prof. Dr. Hermann Brenner, Leiter der Abteilung Klinische Epidemiologie und Alternsforschung am Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg, sehr kritisch: „Auch wenn die Grundidee von risikoadaptierten Screenings, die ja nicht neu ist, im Prinzip schon sinnvoll ist, bin ich in diesem Fall entsetzt über die Empfehlungen, denn sie sind wissenschaftlich nicht gut begründet und aus ethischer Sicht und aus Public-Health-Perspektive sehr problematisch“, sagt er im Gespräch mit Medscape.

Online-Risikorechner vorgeschlagen

Das Gremium hat als Entscheidungsgrundlage der neuen Richtlinie systematische Literaturreviews durchgeführt. Da keine randomisierten 15-Jahres-Langzeitdaten zum Screening mittels Koloskopie oder dem immunologischen Test auf Blut im Stuhl (FIT, faecal immunochemical test) vorlagen, nahmen die Wissenschaftler Simulationsrechnungen zur Abschätzung der Nutzen und Risiken vor.

Die Einschätzung darüber, wie groß der persönliche Nutzen und die Belastungen durch eine Teilnahme am Screening sind, ist natürlich individuell sehr unterschiedlich. Basierend auf ihren eigenen Erfahrungen nahm das Gremium eine Abschätzung vor, ab welchem statistischen Nutzen sich etwa die Hälfte der Personen zu einem Screening entschließen würde. Anstelle eines allgemeinen Screenings der Gesamtpopulation von 50 bis 79 Jahren empfiehlt die Kommission schließlich, das persönliche Risiko einer Darmkrebserkrankung innerhalb der nächsten 15 Jahre mittels eines Online-Risikorechners zu ermitteln.

Kritik am Tool zur persönlichen Risikoeinschätzung

„Dieses Instrument zur Risikoabschätzung ist sehr grob und zu einer qualifizierten persönlichen Risikoabschätzung nicht geeignet“, meint jedoch Brenner. „So wird beispielsweise nur generell nach Krebs im Gastrointestinaltrakt in der Familie gefragt, ohne zu differenzieren, ob es sich dabei um Darmkrebs oder einen anderen Krebs handelte, oder welche und wie viele Verwandte in welchem Alter erkrankt sind. All dies sind Faktoren, die für eine korrekte Risikoeinschätzung viel relevanter wären.“

 
Dieses Instrument zur Risikoabschätzung ist sehr grob und zu einer qualifizierten persönlichen Risikoabschätzung nicht geeignet. Prof. Dr. Hermann Brenner
 

Bei der Erarbeitung der Richtlinie folgten die Autoren der Standardprozedur des Formats „BMJ Rapid recommendations“, inklusive der GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-Methodik. Mit GRADE erstellte Richtlinien sind immer entweder als stark oder schwach klassifiziert und können für oder gegen eine Handlungsempfehlung gerichtet sein.

Die Evidenz des Langzeitnutzens bewerten die Autoren als „unsicher“. In ihrer neuen Richtlinie sprechen sie daher eine als „schwach“ eingestufte Empfehlung aus,

  • unterhalb eines persönlichen Risikos von 3% innerhalb der nächsten 15 Jahre kein Screening durchzuführen und

  • erst ab 3% ein Screening mittels einer der 4 folgenden Methoden durchzuführen: FIT jährlich, FIT alle 2 Jahre, einmalig Sigmoidoskopie oder einmalig Koloskopie. Der Unterschiede zwischen den Methoden betrachten die Autoren als gering.

Besonders die frühen Fälle würden nicht mehr verhindert

„Diese Grenze von 3% wurde letzten Endes willkürlich, basierend auf einer Eigen-Einschätzung der Autoren, festgesetzt“, äußert sich Brenner zu dieser Empfehlung. Er erklärt: „Unterm Strich besagt die Richtlinie, dass die Mehrzahl der Frauen erst weit über 60 und auch die meisten Männer wohl erst über 60 Jahren an einem Screening teilnehmen sollten.“

Er räumt aber ein: „In den letzten 2 Jahrzehnten sind die Neuerkrankungsraten an Darmkrebs in Deutschland deutlich zurückgegangen, und zwar selektiv in den Altersgruppen ab 50 bzw. 55 Jahren, für die das Screening angeboten wird. Trotz der demographischen Alterung sind auch die absoluten Zahlen der Neuerkrankungen und Sterbefälle zwischenzeitlich deutlich zurückgegangen, von über 70.000 pro Jahr auf noch knapp über 60.000 pro Jahr, bzw. von ca. 30.000 auf ca. 25.000 pro Jahr.“

 
Würde man den Empfehlungen der Autoren dieser Studie folgen, würden in Zukunft aber sehr viel weniger Neuerkrankungen und Sterbefälle verhütet werden … Prof. Dr. Hermann Brenner
 

Der Experte betont: „Aber es sind natürlich immer noch viel zu viele Erkrankungs- und Sterbefälle, von denen ein sehr großer Teil durch Screening verhütbar wäre. Würde man den Empfehlungen der Autoren dieser Studie folgen, würden in Zukunft aber sehr viel weniger Neuerkrankungen und Sterbefälle verhütet werden, insbesondere würden die meisten der besonders tragischen Neuerkrankungen und Sterbefälle zwischen 50 und 70 Jahren nicht mehr verhindert werden.“

Grundsätzlich hält Brenner neue Wege, auch für ein risiko-adaptiertes Screening durchaus für sinnvoll, um dieses Werkzeug möglichst effektiv einzusetzen und insbesondere Personen mit hohem Risiko vor der Erkrankung zu bewahren. Dies müsse aber sehr viel fundierter und gewissenhafter geschehen als in der aktuellen Publikation vorgeschlagen, so der Epidemiologe.

 

Kommentar

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