Neue S2k-Leitlinie zum neuropathischen Schmerz: Welche Behandlung für welche Schmerzart Erfolg verspricht

Maren Schenk

Interessenkonflikte

5. November 2019

Prof. Dr. Claudia Sommer

Mannheim – Neuropathische Schmerzen sind bekanntlich für Ärzte oft eine besondere Herausforderung: Die Ursache ist häufig nicht oder nicht mehr erkennbar, die Diagnose daher oft verzögert, und die Therapie gilt als schwierig. Nun wurde eine neue S2k-Leitlinie „Diagnose und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen“ veröffentlicht. Sie gibt einen Überblick über Diagnosemethoden und verschiedene Therapieformen sowie ihre Wirksamkeit [1].

„Damit sind erstmals Diagnostik und nicht interventionelle Therapien in einer Leitlinie vereint“, so Prof. Dr. Claudia Sommer, Präsidentin der Deutschen Schmerzgesellschaft, die die Leitlinie während des Deutschen Schmerzkongresses in Mannheim vorgestellt hat.

 
Neuropathische Schmerzen können bei allen Erkrankungen vorkommen, bei denen es Störungen oder Verletzungen der sensiblen Anteile des Nervensystems gibt ... Prof. Dr. Claudia Sommer
 

„Außerdem hat sie ein höheres Evidenzlevel als die Vorversion, denn die Autoren haben nicht nur Expertenmeinungen vereint, sondern auch aktuelle Metaanalysen herangezogen“, erklärte die Neurologin und Schmerzforscherin an der Neurologischen Klinik und Poliklinik des Uniklinikums Würzburg. Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) entstand unter der Federführung von PD Dr. Tanja Schlereth, DKD Helios Klink Wiesbaden.

Neuropathischen Schmerzen – ein häufiges Leiden

Etwa 3 bis 5% der Bevölkerung haben neuropathische Schmerzen. Diese entstehen als direkte Folge einer Schädigung oder Läsion des somatosensorischen Systems. „Neuropathische Schmerzen können bei allen Erkrankungen vorkommen, bei denen es Störungen oder Verletzungen der sensiblen Anteile des Nervensystems gibt, wie bei diabetischer (Poly-) Neuropathie, bei oder nach Herpes zoster“, erklärte Sommer, „oder wenn es in schmerzverarbeitenden Zentren im ZNS zu Veränderungen kommt, z.B. nach Schlaganfall, bei Morbus Parkinson oder Multipler Sklerose. “

 
In der Leitlinie werden alle Methoden sehr gut beschrieben, die man nutzen kann, um Störungen an den schmerzleitenden Nerven zu erkennen. Prof. Dr. Claudia Sommer
 

Patienten beschreiben oft brennende Schmerzen in Ruhe, einschießende Schmerzattacken und evozierende Schmerzen (Hyperalgesie und/oder Allodynie). Eine neuropathische Schmerzkomponente schließt aber zusätzliche nozizeptive oder noziplastische Schmerzen beim selben Patienten nicht aus. „Daher ist es wichtig, bei einem Schmerzpatienten den neuropathischen Schmerzanteil zu erkennen, da dieser auf Standardmedikamente wie ASS oder NSAR nicht respondiert, sondern spezielle Medikamente nötig sind“, betonte Sommer. Die neue S2k-Leitlinie zeigt, wie die verschiedenen Schmerzarten diagnostisch abzugrenzen und welche Behandlungsmöglichkeiten geeignet sind.

Wichtig für die Diagnose: Gründliche Anamnese

„In der Leitlinie werden alle Methoden sehr gut beschrieben, die man nutzen kann, um Störungen an den schmerzleitenden Nerven zu erkennen“, erklärte Sommer. Die ausführliche Anamnese der Patienten ist ebenso wichtig ist wie die klinische Untersuchung.

So kann zusätzlich zu den neurophysiologischen Standard-Testverfahren zum Nachweis von Schädigungen des peripheren oder zentralen Nervensystems auch die Bildgebung (Kernspintomografie, Ultraschall) im ZNS und in der Peripherie eingesetzt werden. Weitere Methoden sind beispielsweise die Hautbiopsie (zum Nachweis einer Schädigung der kleinen schmerzleitenden Fasern) oder die quantitative sensorische Testung (QTS), die bei speziellen Fragestellungen weiterhelfen. Neu aufgenommen in die Leitlinie wurde die konfokale Mikroskopie als nicht invasive Diagnostik von Small-fiber-Neuropathien.

 
Die Gabe von Pregabalin oder Gabapentin, trizyklischen Antidepressive und Duloxetin ist jeweils 1. Wahl innerhalb der Zulassungen. Prof. Dr. Claudia Sommer
 

Und: „Standardisierte Fragebögen zur Charakterisierung der Schmerzen sollten bei der Diagnostik neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache eingesetzt werden“, ist in der Leitlinie zu lesen.

Medikamentöse und nicht medikamentöse Therapien

In der Leitlinie werden alle nicht invasiven Maßnahmen aufgelistet mit ihrer jeweiligen Evidenz. Eine ursächliche Therapie der neuropathischen Schmerzen ist nicht immer möglich, aber die Experten der Leitlinie betonen, dass die Möglichkeiten einer kausalen Therapie ausgeschöpft werden sollten.

Die Behandlung mit Schmerzmedikamenten ist nach wie vor eine Herausforderung, da man selten voraussagen kann, welches Medikament bei welchem Patienten wirkt. Es stehen aber eine Reihe von Medikamenten zur Verfügung. „Die Gabe von Pregabalin oder Gabapentin, trizyklischen Antidepressive und Duloxetin ist jeweils 1. Wahl innerhalb der Zulassungen“, erklärte Sommer. „Für jedes Medikament ist eine Empfehlung genannt, ob es verwendet werden kann oder sollte – je nach Evidenz.“

Erstmals werden auch nicht medikamentöse Formen der Behandlung beurteilt, betonte Sommer. „Eine relativ einfach einzusetzende Methode ist die transkutane elektrische Stimulation (TENS), die im Einzelfall eingesetzt werden kann“, so die Neurologin.

Als wichtige Therapieoption bei chronischen, schwer zu behandelnden neuropathischen Schmerzen gilt die multimodale Schmerztherapie: Patienten erhalten neben Ergo- und Physiotherapie auch eine Schmerzpsychotherapie. Im Rahmen dieser interdisziplinären Behandlung lernen Patienten, mit dem Schmerz besser umzugehen und Coping-Strategien zu entwickeln. Es gebe zwar für diese Verfahren „nicht so viele Daten wie für andere Schmerzarten, aber es gibt Daten“, so die Schmerztherapeutin.

 
Ziel muss es sein, die Lebensqualität wieder zu verbessern, soziale Aktivitäten zu ermöglichen und das soziale Beziehungsgefüge sowie die Arbeitsfähigkeit zu erhalten. Prof. Dr. Claudia Sommer
 

Entscheidend für den Therapieerfolg sind das individuelle Schmerzempfinden und das Lebensgefühl der Patienten. „Ziel muss es sein, die Lebensqualität wieder zu verbessern, soziale Aktivitäten zu ermöglichen und das soziale Beziehungsgefüge sowie die Arbeitsfähigkeit zu erhalten“, betonte Sommer.

Die wichtigsten Diagnose- und Therapie-Empfehlungen aus der Leitlinie (Auswahl)

Diagnose

  • Die Diagnose neuropathischer Schmerzen stützt sich auf die typischen Symptome und Befunde neuropathischer Schmerzen, insbesondere die Kombination von Minussymptomen (sensible Defizite wie Hypästhesie, Hypalgesie) und Plussymptomen (brennende Schmerzen, insbesondere in Ruhe, einschießende Schmerzattacken, Allodynie, Hyperalgesie).

  • Die Schädigung oder Läsion des somatosenorischen Systems muss mittels klinisch-neurologischer Untersuchung und konfirmatorisch mittels apparativer Diagnostik nachgewiesen werden.

  • Validierte Fragebögen können als Screening-Instrumente oder zur Einschätzung der Schwere der Neuropathie eingesetzt werden.

Therapie

  • Die Möglichkeiten einer kurativen oder kausalen Therapie (z. B. Neurolyse bei Engpasssyndromen, optimale Diabeteseinstellung bei diabetischer Neuropathie) sollten ausgeschöpft werden.

  • Die pharmakologische Therapie beinhaltet als 1. Wahl Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanäle (Gabapentin/Pregabalin) sowie tri- und tetrazyklische Antidepressiva und den selektiven Serotonin-/ Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer Duloxetin (Letzterer allerdings nur zugelassen zur Behandlung der diabetischen Neuropathie).

  • In der topischen Therapie sind Lidocain-5 %- und Capsaicin-8 %-Pflaster wirksam und bei fokalen Nervenläsionen bei geringeren Nebenwirkungen bevorzugt einsetzbar.

  • Opioide sind wirksam, aber die Nebenwirkungen und das Abhängigkeitspotenzial sollten beachtet werden. Hochpotente Opioide sowie das niederpotente Opioid Tramadol, das zusätzlich noch über eine noradrenerge und serotonerge Wiederaufnahme-Hemmung auf die endogene deszendierende Schmerzhemmung wirkt, können als Medikamente der 3. Wahl empfohlen werden.

  • Carbamazepin und Oxcarbazepin können für neuropathische Schmerzen aufgrund der geringen Evidenz und der häufigen Nebenwirkungen nicht generell empfohlen werden, können jedoch im Einzelfall erwogen werden. Für die Trigeminusneuralgie (siehe eigene Leitlinie) ist Carbamazepin jedoch weiterhin Mittel der 1. Wahl.

  • Lamotrigin kann aufgrund der unzureichenden Datenlage nicht generell empfohlen werden, auch wenn es Hinweise aus kleineren Einzelstudien auf einen Effekt bei der HIV-Neuropathie und bei zentralen Schmerzen gibt.

  • Kombinationstherapien können sinnvoll sein, da dadurch die Einzeldosen reduziert werden können und synergistische Effekte möglich sind.

 

Kommentar

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.

wird bearbeitet....