Anders als erwartet: Bei einer Brustkrebs-OP beeinflusst die Anästhesie-Methode Rezidive oder Wundschmerzen doch nicht

Dr. Susanne Heinzl

Interessenkonflikte

25. Oktober 2019

Das Rezidivrisiko für ein Mammakarzinom unterscheidet sich – entgegen früheren Erwartungen – nicht, wenn eine Brustkrebs-Operation unter Vollnarkose oder nur mit einer Regionalanästhesie durchgeführt wird. Auch Häufigkeit und Schwere von anhaltenden Wundschmerzen waren bei beiden Verfahren ähnlich.

„In unserer Studie verringerte eine regionale Anästhesie (Paravertebral-Block und Propofol) die Rezidivrate eines Mammakarzinoms nach potenziell kurativer Operation im Vergleich zu einer Vollnarkose mit Sevofluran und Opioiden nicht“, so das Fazit der Arbeitsgruppe um Prof. Dr. Daniel I. Sessler, Abteilung für Allgemeinanästhesie der Cleveland-Klinik, Ohio, USA. Die Ärzte haben ihre Ergebnisse im Lancet publiziert [1].

 
In unserer Studie verringerte eine regionale Anästhesie … die Rezidivrate eines Mammakarzinoms nach potenziell kurativer Operation im Vergleich zu einer Vollnarkose … nicht. Prof. Dr. Daniel I. Sessler und Kollegen
 

Im Hinblick auf die Rezidivrate und den Wundschmerz kann also bei einer Brustkrebsoperation frei zwischen Regionalanästhesie und Vollnarkose gewählt werden.

Faktoren, die die Rezidivrate beeinflussen

3 perioperative Faktoren können nach bisherigen Kenntnissen das Auftreten eines Krebsrezidivs begünstigen:

  • Zum einen unterdrückt der chirurgische Eingriff die zellvermittelte Immunität, vermindert die Konzentration anti-angiogener Faktoren wie Angiostatin und Endostatin, erhöht die Konzentration pro-angiogener Faktoren und setzt Wachstumsfaktoren frei, die das Wachstum von lokalem und distantem malignem Gewebe fördern.

  • Zum zweiten stören Inhalationsanästhetika wie Sevofluran viele Immunfunktionen und erleichtern das Wachstum von Krebszellen.

  • Zum dritten hemmen Opioid-Analgetika zelluläre und humorale Immunfunktionen, verstärken die Angiogenese und fördern das Wachstum von Brusttumoren bei Nagern.

Eine Regionalanästhesie verzögert oder verhindert solche ungünstigen Effekte von Operation und Narkose, indem sie die neuroendokrine Stressantwort verringert. Das intravenöse Anästhetikum Propofol hat im Gegensatz zum Inhalationsanästhetikum Sevofluran antiinflammatorische Eigenschaften und erhält die Immunfunktion.

Studie in 8 Ländern

Daher wurde nun in einer randomisierten kontrollierten Studie in 13 Krankenhäusern in Argentinien, Österreich, China, Deutschland, Irland, Neuseeland, Singapur und den USA die Hypothese geprüft, dass eine Regionalanästhesie bei Brustkrebs-Operation das Rezidivrisiko im Vergleich zu einer Vollnarkose senken und den postoperativen Schmerz nach 6 und 12 Monaten verringern kann.

Zwischen Januar 2007 und Januar 2018 wurden Frauen mit Mammakarzinom, die sich einer potenziell kurativen Operation unterziehen mussten, computergestützt in eine Gruppe mit regionaler Anästhesie (n = 1.043) und in eine Gruppe mit Vollnarkose (n = 1.065) randomisiert. Primärer Endpunkt war ein lokales Brustkrebsrezidiv oder das Auftreten von Metastasen. Sekundäre Endpunkte waren Wundschmerzen nach 6 und 12 Monaten.

Rezidivrate und Wundschmerz nicht unterschiedlich

Im Median wurden die Frauen 36 Monate nachbeobachtet. Bei jeweils 10% der Frauen in beiden Gruppen kam es zu einem Rezidiv (Hazard Ratio: 0,97; p = 0,84). Wundschmerzen berichteten jeweils 52% der Frauen nach 6 Monaten und 28% mit Regionalanästhesie bzw. 27% mit Vollnarkose nach 12 Monaten. Neuropathische Brustschmerzen lagen ebenfalls bei jeweils 10% der Frauen in jeder Gruppe nach 6 Monaten und bei jeweils 7% nach 12 Monaten vor.

 
Die robusten Befunde widerlegen frühere Erwartungen. PD Faraj W. Abdallah und Dr. Duminda N. Wijeysundera
 

Eine vordefinierte Subgruppenanalyse ergab, dass der Effekt der Regionalanästhesie versus Allgemeinanästhesie von der ethnischen Zugehörigkeit (Asiaten vs. Nicht-Asiaten) und vom Studienort abhing. Asiaten profitierten von der Regionalanästhesie stärker.

Bei Inhalationsnarkose kam es mit 20% häufiger zu postoperativer Übelkeit als bei Regionalanästhesie mit 8%.

Größere Unterschiede bei längeren Operationen?

„Diese klinisch wichtige Studie hat verschiedene Stärken“, kommentierten PD Faraj W. Abdallah Abteilung für Anästhesie und Schmerzmedizin, Universität von Ottawa, Kanada, und Dr. Duminda N. Wijeysundera, Abteilung für Anästhesie St. Michaels Hospital, Toronto, Kanada, im begleitenden Editorial im Lancet [2]. So habe sie eine hohe methodische Qualität, eine hohe Teilnehmerzahl, eine hohe Zahl erfolgreicher Follow-Ups, eine generalisierbare Population und ein pragmatisches Design, das mit der klinischen Praxis übereinstimme. „Die robusten Befunde widerlegen frühere Erwartungen.“

Allerdings gebe es einige Faktoren, die bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden müssten. So seien zwar 13 Krankenhäuser in 8 Ländern an der Studie beteiligt gewesen, 60% der Teilnehmerinnen seien jedoch in einer einzigen Klinik in China eingeschlossen worden. Gerade bei den chinesischen Patienten sei ein günstigerer Effekt der Regionalanästhesie beobachtet worden. Diese Subgruppen-Beobachtung müsse weiter untersucht werden.

Die Editorialisten weisen auch darauf hin, dass der operative Eingriff mit 1,3 Stunden im Mittel relativ kurz gewesen sei. Patienten mit Vollnarkose hätten deshalb relativ geringe Dosen von Opioiden und von Sevofluran erhalten. Möglicherweise habe die Regionalanästhesie vor allem dann Vorteile, wenn der chirurgische Eingriff länger dauere, wie z.B. bei einer Kolonkarzinom-Resektion.

Erstaunlichster Befund der Studie war jedoch nach Ansicht der Editorialisten, dass im Gegensatz zu früheren vielversprechenden Daten ein Jahr nach der Operation mindestens eine von 4 Patientinnen in beiden Gruppen anhaltende Wundschmerzen aufwies und dass eine von 15 Patientinnen neuropathische Schmerzen entwickelt hatte: „Diese schmerzassoziierten Komplikationen stellen wichtige Langzeit-Morbiditäten der Brustkrebs-Chirurgie dar.“

In weiteren Untersuchungen müsse geklärt werden, ob sich dies mit z.B. Ultraschall-gesteuerter Nervenblockade oder Zugabe von anderen Analgetika bessern lasse.
 

Kommentar

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