MEINUNG

„Ein Hausarzt für Krebs“: Der DGHO-Kongress-Präsident fordert Maßnahmen für mehr Lebensqualität von Langzeit-Überlebenden

Dr. Klaus Fleck

Interessenkonflikte

24. Oktober 2019

Prof. Dr. Lorenz Trümper

Dank der Therapie-Fortschritte der letzten Jahre überleben  immer mehr Krebspatienten und müssen oft über viele Jahre hinweg therapiert werden. Gleichzeitig werden die Menschen und die Krebspatienten immer älter. Aber wie kann diese Patientengruppe mit ihren besonderen Bedürfnissen gut versorgt werden? Welche Herausforderungen müssen Hausärzte und andere niedergelassene Fachärzte meistern, um Krebsüberlebende und chronisch Krebskranke optimal zu begleiten? Damit über all die Jahre der Erkrankung auch die Lebensqualität nicht zu kurz kommt.

Dieses Thema war ein Schwerpunkt der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) vom 11. bis zum 14. Oktober in Berlin. Medscape fragte den Kongress-Präsidenten Prof. Dr. Lorenz Trümper, wie man diesen Patienten, die unter den Folgen einer solch schweren Erkrankung leiden, im weiteren Verlauf gerecht werden kann. Was müssen Niedergelassene im Umgang mit ihnen lernen?

Medscape: Wo liegen die großen Fortschritte in der Krebstherapie und wie verändert sich durch sie auch die Rolle der behandelnden Ärzte?


Prof. Trümper: Wir haben etwas sehr Wichtiges gelernt: Die gleiche Erkrankung (also etwa Lungenkrebs oder Prostatakrebs) kann bei verschiedenen Patienten auch verschiedene genetische Ursachen haben. Mit dem wachsenden Wissen über diese Ursachen und dem Innovationsschub bei den Medikamenten wird so eine wesentlich differenziertere bzw. personalisierte Therapie ermöglicht.

 
Künftig dürften medizinische Onkologen gefordert sein, zu einer Art Hausarzt für Krebs zu werden.
 

Obwohl viele Krebserkrankungen aufgrund ihrer genetischen Ursachen unheilbar bleiben werden, wird es möglich, dass die Patienten deutlich länger – und mit hoffentlich deutlich besserer Lebensqualität ­– leben.

Gleichzeitig kommt damit den Onkologen eine sich zunehmend verändernde Rolle zu.

Zum einen müssen viele von ihnen angesichts der rasanten Vermehrung des medizinischen Wissens über Krebserkrankungen immer mehr zu Wissensvermittlern werden. Zum anderen dürften medizinische Onkologen künftig gefordert sein, zu einer Art Hausarzt für Krebs zu werden: Denn wenn Krebspatienten immer länger leben, entwickeln sie mehr Komorbiditäten – sowohl aufgrund von Nebenwirkungen neuer onkologischer Therapien als auch ganz einfach auf Grund ihres Alters.

Die Versorgung dieser Patienten könnte damit so komplex werden, dass die klassische Lotsenfunktion des Hausarztes in vielen Fällen nicht ausreicht und durch den medizinischen Onkologen als Kümmerer zu ergänzen ist. Ich sehe das als eine große Herausforderung für unser Gesundheitswesen.

Medscape: Welche sind für Sie 3 besonders wichtige auf der DGHO-Jahrestagung diskutierte Therapie-Fortschritte?

Prof. Trümper: Sehr große Fortschritte sind beim Lungenkrebs zu sehen, weil wir nun sehr viel mehr über molekulargenetische Veränderungen bei den fortgeschrittenen Adeno- und Plattenepithelkarzinomen wissen. Mit den Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) ermöglicht dies eine wesentlich differenziertere Therapie, die dazu geführt hat, dass die 5-Jahres-Überlebensrate mittlerweile bereits bis zu 30% beträgt.

Wichtige Fortschritte gibt es ebenso bei der Akuten Myeloischen Leukämie (AML), wo aktuelle Studien zeigten, dass sich die Behandlungsergebnisse mit zusätzlich zur Chemotherapie gegebenen FLT3-Inhibitoren wie Midostaurin noch wesentlich verbessern lassen.

Als drittes einer ganzen Reihe weiterer Highlights möchte ich die in Deutschland bereits in 24 Kliniken etablierte Immuntherapie mit CAR-T-Zellen nennen, mit der sich Überlebensverlängerungen bei B-Zell-Malignomen erzielen lassen.
 

Medscape: Wie beurteilen Sie den derzeitigen Stellenwert von Immuntherapien bzw. der CAR-T-Zelltherapien im therapeutischen Alltag?

 
Den Benefit gegen die Kosten abzuwägen kann, darf und sollte nicht Aufgabe des behandelnden Arztes sein.
 

Prof. Trümper: Zu den in jüngster Zeit wichtigsten Immuntherapien zählen die Checkpoint-Inhibitoren, die vor allem die Therapiemöglichkeiten bei Patienten mit (nicht-kleinzelligem) Lungenkarzinom, Melanom oder Blasenkrebs deutlich verbessert haben. Zusätzlich zur Chemotherapie haben sie bei diesen Tumoren bereits einen wichtigen Stellenwert.

Beim Hodgkin-Lymphom werden sie möglicherweise die Chemotherapie sogar ablösen können. Inwieweit die Checkpoint-Blockade bei anderen Krebsformen hilfreich sein kann, müssen klinische Studien aber erst noch zeigen.

Mit den CAR-T-Zellen sind außerhalb von Studien – also im Rahmen der regulären Zulassung – in Deutschland bisher lediglich etwa 100 Patienten behandelt worden, damit lässt sich noch keine Aussage über deren mittelfristigen Stellenwert machen. Sie dürften aber auch wegen der mit ihnen verbundenen hohen Kosten nur für relativ wenige Patienten in Fragen kommen.

Medscape: Und die Nebenwirkungen, die die Patienten unter einer Immuntherapie in Kauf nehmen müssen? Welchen Preis in punkto Gesundheit müssen sie für die Therapie-Fortschritte zahlen?


Prof. Trümper: Nebenwirkungen sind definitiv ein großes Problem der Immuntherapie. Zumal es sich dabei oft auch um neue Nebenwirkungen handelt, die wir als Onkologen bislang nicht kannten.

So kann es durch die Entfernung von Bremsen des Immunsystems, zu der es beim Einsatz von Checkpoint-Inhibitoren kommt, zu unerwünschten autoimmunen Wirkungen an anderer Stelle im Organismus kommen, etwa in Form von Entzündungen. Bei Bedarf muss dann z.B. die Dosis des jeweiligen Immuntherapeutikums reduziert oder die autoimmunen Nebenwirkungen müssen anderweitig (etwa mit Glukokortikoiden) therapiert werden.

Auch CAR-T-Zellen können erhebliche Nebenwirkungen – etwa im Gehirn – verursachen. Deshalb ist es wichtig, die Behandlung damit auf relativ wenige Zentren mit eigenen Immuntherapie-Taskforces zu konzentrieren. Genaueres zum Management der Immuntherapie-Nebenwirkungen werden wir sicher mit wachsender Erfahrung erst in einigen Jahren sagen können.

Medscape: In der Diskussion ist ja auch der hohe Preis der neuen Krebsmedikamente. Schränkt dies ebenfalls die Anwendung in der Praxis ein?

Prof. Trümper: Bei allen auf der Leitlinien-Plattform Onkopedia der DGHO abgegebenen Therapieempfehlungen wird jetzt der ESMO Clinical Benefit Scale (MCSB – eine standardisierte Methode, um den klinischen Benefit einer Krebstherapie zu bewerten) berücksichtigt.

Prinzipiell geht es darum, dass ich mir als Onkologe für jeden Patienten bei jeder Therapie überlegen muss, wie groß der erwartete klinische Nutzen ist, welche Nebenwirkungen auftreten können, und dann sollte man darüber mit dem Patienten eine Vereinbarung treffen.

Den jeweiligen Benefit gegen die Kosten abzuwägen kann, darf und sollte nicht Aufgabe des behandelnden Arztes sein. Vielmehr muss dies von Seiten des Gesundheitswesens entschieden werden. Dafür gibt es das Arzneimittel-Markt-Neu-Ordnungs-Gesetz (AMNOG). In dessen Rahmen bewertet der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) den Zusatznutzen neuer Arzneimittel.

Für hämatologische und onkologische Therapien gibt es hier eine enge Kommunikation zwischen dem G-BA und der DGHO, um die Entscheidungsfindung auf regulatorischer – also gesundheitspolitischer ­– Seite zu unterstützen.

Medscape: Im Vergleich zu anderen Ländern bekommen Patienten hierzulande relativ zügig die neuesten Entwicklungen bezahlt, oder?

Prof. Trümper: Sobald ein Medikament in einer bestimmten Indikation eine Zulassung hat und der klinische Zusatznutzen im AMNOG-Verfahren bestätigt wurde, besteht in Deutschland für die Gesetzliche Krankenversicherung fast immer eine Erstattungspflicht.

Dennoch muss der Arzt im Einzelfall, wenn er es für sehr wahrscheinlich hält, dass der Patient von der Therapie mit einem teuren Medikament profitieren wird, mit der jeweiligen Krankenkasse über die Erstattung verhandeln. Noch ist eine solche Erstattung kostenintensiver Medikamente in Deutschland aber erfreulicherweise einfacher als in anderen europäischen Ländern.

Medscape: Die DGHO hat eine Roadmap 2019 für die Erforschung von Krebs- und Blut-Erkrankungen in Deutschland entwickelt. Wie sieht die aus und was wollen Sie damit erreichen?

Prof. Trümper: Die Prävalenz von Krebserkrankungen wird – angesichts einer immer älter werdenden Bevölkerung und bei zunehmenden Therapieerfolgen in der Onkologie – drastisch ansteigen. Dem müssen wir uns als Fachgesellschaft stellen und die Politik darauf aufmerksam machen, dass die Versorgung dieser stetig größer werdenden Patientengruppe mit einer enormen Herausforderung für unser Gesundheitswesen verbunden sein wird. Unsere Roadmap enthält einen Aktionsplan zur notwendigen Forschung und unterstützt die von der Bundesregierung ausgerufene Nationale Dekade gegen Krebs.

Medscape: Die Onkologie gehört zu den Fachgebieten, die in besonderer Weise hoffen, von „Big Data“ zu profitieren. Wie sehen Sie die Rolle von Big Data für die klinische Entscheidungsfindung?

Prof. Trümper: Zweifellos wächst die Bedeutung von Big Data für neue Erkenntnisse und Fortschritte in der Onkologie und anderen medizinischen Disziplinen. Ganz wichtig dabei ist jedoch, dass Ärzte wissen, wie dieses auf Big Data basierende Wissen generiert wird, damit sie es kritisch beurteilen und interpretieren können.

Das heißt, dass Onkologen und andere Ärzte zumindest Grundkenntnisse in Bioinformatik und Digital Health brauchen. Solche Kenntnisse sollten bereits den Medizin Studierenden beigebracht werden. Umso unverständlicher ist es, dass der Begriff Digitalisierung in dem von der Bundesregierung vorgelegten Masterplan Medizinstudium 2020 gar nicht auftaucht.

 
Onkologen und andere Ärzte brauchen zumindest Grundkenntnisse in Bioinformatik und Digital Health.
 

Medscape: Wenn es immer mehr „Langzeit-Überlebende" mit Krebs gibt – worauf müssen Hausärzte und ihre Patienten sich dann einstellen?

Prof. Trümper: Die Krebserkrankung hat vor allem bei jüngeren und im Berufsleben stehenden Menschen einen großen Einfluss auf ihre soziale Lage, ihr familiäres Umfeld und ihre weitere Lebensplanung.

So zeigt eine aktuelle Untersuchung der Stiftung „Junge Erwachsene mit Krebs“, dass viele der Betroffenen finanzielle Sorgen und Angst vor Armut haben, was mit Einkommensverlusten durch Probleme mit der Rückkehr in den Beruf zusammenhängt. Ebenso stellt die Krankheit, selbst wenn sie erfolgreich behandelt wurde, oft noch über lange Zeit eine große psychische Belastung dar. Auch diese Aspekte sollten im ärztlichen Gespräch berücksichtigt werden.

Auf der somatischen Seite müssen wir bei Langzeitüberlebenden im Blick haben, dass die Therapie trotz ihrer Erfolge zumeist auch unerwünschte Langzeitfolgen – etwa an Lunge, Leber oder Herz – haben kann. Welche das im Einzelfall sein können, sollte insbesondere auch der Hausarzt wissen, wenn er nach abgeschlossener Therapie der aktiven Krebserkrankung durch den Onkologen dann wieder die primäre Versorgung des Patienten übernimmt.

Je mehr Patienten in Zukunft Krebserkrankungen überleben, desto mehr von ihnen werden auch Hausärzte betreuen. Das bedeutet, dass der Hausarzt sich in diesem Bereich weiterbilden sollte und über möglichst alle onkologischen Vorerkrankungen seiner Patienten und deren Behandlung informiert sein muss, selbst wenn sie ein Jahrzehnt oder mehr zurückliegen.
 

Kommentar

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.

wird bearbeitet....