MEINUNG

Neuro-Talk: Mehr Optionen für Epilepsie-Patienten, LDL-Vollbremsung nach Schlaganfall plus Neues zu Migräne und MS 

Prof. Dr. Hans-Christoph Diener

Interessenkonflikte

16. Dezember 2019

5 aktuelle Studien aus der Neurologie – präsentiert von Prof. Dr. Hans-Christoph Diener. Seine Themen: Schlaganfall und LDL, Vitamin-D-Flop bei MS, Ubrogepant gegen Migräne und Optionen bei Epilepsie.

Transkript des Videos von Prof. Dr. Hans-Christoph Diener

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

ich bin Christoph Diener von der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen. Ich will Ihnen heute über 5 Studien berichten, die im November 2019 erschienen sind.

Vitamin D bei Multipler Sklerose

Es gibt eine ganze Reihe von Register- und Beobachtungsstudien, die nahe legen, dass bei MS-Patienten mit niedrigen Vitamin-D3-Spiegeln möglicherweise die Prognose schlechter ist. Diese Frage wurde jetzt in der SOLAR-Studie untersucht, die in Neurology publiziert worden ist [1].

In die Studie wurden 229 Patienten mit schubförmiger MS eingeschlossen, die alle mit Interferon beta behandelt wurden. Sie wiesen einen niedrigen Vitamin-D3-Spiegel auf. Randomisiert wurden sie mit hochdosiertem Vitamin D3 oder Placebo behandelt. Primärer Endpunkt war No evidence of disease activity (NEDA-3), also keine klinische Verschlechterung, keine Schübe und keine Veränderung in der Kernspintomografie (MRT) in Woche 48.

Diesen Endpunkt erreichten 35% der Patienten in beiden Therapiegruppen. Vitamin D3 war also nicht wirklich effektiv.

Was tun bei therapierefraktärem Status epilepticus?

Die 2. Studie aus dem New England Journal of Medicine untersuchte die wichtige Frage, was bei Patienten mit einem Status epilepticus therapeutisch möglich ist, die nicht auf Benzodiazepine ansprechen [2].

Für diese Studie rekrutierte man 384 Patienten, die bei therapierefraktärem Status epilepticus zusätzlich Levetiracetam (n = 145), Fosphenytoin (n = 118) oder Valproinsäure (n = 121) erhielten.

Primärer Endpunkt war das Ende der epileptischen Aktivitäten nach 60 Minuten und eine Verbesserung des Bewusstseinszustandes. Diesen Endpunkt erreichten zwischen 45 und 47% der Patienten in allen 3 Therapiegruppen. Zwischen den 3 Therapien bestand also kein Unterschied.

Unter Fosphenytoin kam es etwas häufiger zu Blutdrucksenkung und der Notwendigkeit einer Intubation, bei Levetiracetam war die Sterblichkeit leicht erhöht.

Insgesamt haben wir jetzt also 3 wissenschaftlich belegte Optionen für Patienten mit Status epilepticus, die nicht auf Benzodiazepine angesprochen haben.

Treat-to-Target beim Schlaganfall-Patienten

Die 3. Studie „Treat Stroke to Target“, auch im New England Journal of Medicine publiziert, untersuchte die wichtige Frage, wie tief LDL-Cholesterin bei Patienten, die eine TIA oder einen ischämischen Insult erlitten hatten, gesenkt werden sollte [3].

Für diese Studie wurden 2.860 Patienten rekrutiert. Sie wurden in 2 Therapiegruppen eingeteilt. In der ersten Gruppe sollte das LDL-Cholesterin unter 70 mg/dl, in der zweiten Gruppe in einem Bereich zwischen 90 und 110 mg/dl liegen.

Primärer Endpunkt war die Kombination aus schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen oder kardiovaskulärem Tod.

Diesen Endpunkt erreichten 8,5% der Patienten in der ersten Therapiegruppe und 10,9% in der zweiten Therapiegruppe. Dies entspricht einer relativen Risikoreduktion von 22%, die signifikant war.

Die initialen LDL-Cholesterinspiegel lagen im Schnitt bei 135 mg/dl. Erreicht wurden in der ersten Gruppe ein durchschnittlicher Wert von 65 mg/dl, in der zweiten Gruppe von 96 mg/dl.

Die Quintessenz ist: Bei Patienten mit ischämischem Insult oder TIA sollte das LDL-Cholesterin unter 70 mg/dl gesenkt werden.

Ubrogepant bei akuten Migräneattacken

Die 4. Studie hat Ubrogepant, einen Antagonisten am CGRP-Rezeptor, in der Behandlung akuter Migräneattacken untersucht [4]. Die ACHIEVE-II-Studie, publiziert im JAMA, hat 1.686 Patienten rekrutiert, die entweder mit 25 oder 50 mg oralem Ubrogepant (Versprecher-Korrektur: Prof. Diener sagt hier Lasmiditan) oder Placebo behandelt wurden. Primärer Endpunkt war die Schmerzfreiheit nach 2 Stunden.

Diesen Endpunkt erreichten 21% der Patienten für beide Dosierungen von Ubrogepant (Versprecher-Korrektur: Prof. Diener sagt hier Lasmiditan) und 14,3% in der Plazebo-Gruppe (absolute Differenz 6,4%, p = 0,03). Die Verträglichkeit war gut, es gab etwas Schwindel und/oder Übelkeit.

Die beiden wichtigsten Fragen wurden nicht beantwortet.

  • Ist diese neue Therapie genauso wirksam wie Sumatriptan? Nach indirekten Vergleichen ist sie das nicht.

  • Können mit Ubrogepant Patienten behandelt werden, die eine Kontraindikation für Triptane haben, beispielsweise eine koronare Herzerkrankung, Zustand nach Herzinfarkt oder Zustand nach Schlaganfall?

Das bleibt leider unbeantwortet.

Tranexamsäure nach traumatischer Hirnblutung

Die letzte ganz wichtige Studie hat Patienten mit traumatischer intrakranieller Blutung untersucht [5]. Hier wurde Tranexamsäure mit Placebo verglichen. Die CRASH-3-Studie, im Lancet publiziert, hat 12.737 Patienten eingeschlossen, die innerhalb von 3 Stunden randomisiert wurden. Sie hatten eine Glasgow Coma Scale (GCS) von 12 oder weniger und eine intrakranielle Blutung.

Die Sterblichkeit betrug 18,5% in der Tranexamsäure-Gruppe versus 19,8% in der Placebogruppe. Diese relative Risikoreduktion von 6% war fast signifikant. Wurden allerdings Patienten mit sehr schlechter Prognose ausgeschlossen, beispielsweise Patienten mit bereits fixierten Pupillen, dann ergab sich eine relative Risikoreduktion von 11% durch Tranexamsäure, die signifikant war.

Es wurde kein erhöhtes Risiko von thrombotischen Ereignissen beobachtet.

Damit steht also jetzt ganz offenbar für Patienten mit intrakraniellen traumatischen Blutungen mit Tranexamsäure eine preiswerte und wirksame Therapie zur Verfügung.

Meine Damen und Herren, ich bin Christoph Diener von der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen in Essen. Vielen Dank für Ihre.
 

Kommentar

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