Kanadische Studie: Gefährdet fluoridiertes Trinkwasser für Schwangere die kognitive Entwicklung ungeborener Kinder?

Petra Plaum

Interessenkonflikte

10. September 2019

Eine Beobachtungsstudie in JAMA Pediatrics gibt Hinweise darauf, dass höhere pränatale Fluorid-Expositionen die kognitive Entwicklung von Kindern beeinträchtigen könnten [1]. Doch die in Kanada und in den USA heiß diskutierte Veröffentlichung eines Teams um Rivka Green von der Faculty of Health der York University in Toronto sollte momentan weder Gynäkologen noch Pädiater oder Eltern verängstigen, sind sich deutsche Experten einig.

So kommentiert das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) in Berlin gegenüber Medscape: „Assoziationen beweisen keine Kausalität! Darüber hinaus weist die Studie methodische Schwächen auf und ist daher nicht geeignet, einen kausalen Zusammenhang zwischen Fluorid-Aufnahmen in der Schwangerschaft und der späteren Intelligenz der Kinder zu belegen.“ 

Die Studie ist nicht geeignet, einen kausalen Zusammenhang zwischen Fluorid-Aufnahmen in der Schwangerschaft und der späteren Intelligenz der Kinder zu belegen. Bundesinstitut für Risikobewertung
 

Auch Prof. Dr. Berthold Koletzko, Leiter der Abteilung für Stoffwechsel und Ernährung im Dr. von Haunerschen Kinderspital in München und Sprecher der Ernährungskommission in der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ), verweist auf die begrenzte Aussagekraft der Beobachtungsstudie.

Er gibt allerdings zu bedenken: „Es gilt das Vorsorgeprinzip. Wir wissen, dass das menschliche Gehirn in der Schwangerschaft und den ersten zwei Lebensjahren 80 Prozent seiner Entwicklung durchläuft.“ Daher spreche beim jetzigen Forschungsstand vieles dafür, Ungeborene, Säuglinge und Kleinkinder nur mit kontrollierbaren Mengen von Fluorid zu konfrontieren.

Es gilt das Vorsorgeprinzip. Wir wissen, dass das menschliche Gehirn in der Schwangerschaft und den ersten zwei Lebensjahren 80 Prozent seiner Entwicklung durchläuft. Prof. Dr. Berthold Koletzko
 

Studiendesign: 500 Familien vier Jahre lang begleitet

Das ist nicht überall die Regel, denn in Teilen Kanadas wird seit 1945 das Trinkwasser fluoridiert. Erst nahm die Verbreitung stetig zu, in den letzten Jahren allerdings wieder ab. Aktuell leben 4 von 10 Kanadiern in Gebieten mit durchschnittlich 0,7 mg Fluorid-Zusatz pro Liter Trinkwasser. In den USA wohnen 66% der Bevölkerung in Gebieten mit fluoridiertem Trinkwasser.

Mittlerweile findet sich viel Evidenz dafür, dass fluoridiertes Trinkwasser die Verbreitung von Zahnkaries zurückdrängt. 2012 gaben jedoch ein Review aus China und 2017 eine Studie aus Mexiko Hinweise darauf, dass in Gegenden mit fluoridiertem Trinkwasser Kinder einen tendenziell niedrigeren IQ haben.

Rivka Green und ihr Team verweisen auch auf tierexperimentelle Studien, die aufzeigen, dass Fluorid über die Plazenta zum Fetus gelangt und sich in jenen Regionen des Gehirns anreichert, die fürs Lernen und Gedächtnis zuständig sind. Um zu sehen, wie das die Entwicklung von Kindern beeinflusst haben könnte, analysierten die Autoren Daten aus der Maternal-Infant Research on Environmental Chemicals Cohort (MIREC).

Diese prospektive Multicenter-Studie rekrutierte in den Jahren 2008 bis 2011 schwangere Teilnehmerinnen und schloss initial 2001 Mutter-Kind-Paare mit ein. Für 610 Kleinkinder gab es Ergebnisse von IQ-Tests, für 512 ihrer Mütter lagen aus allen Schwangerschaftstrimestern Messergebnisse zur Fluorid-Konzentration im Urin vor.

Green und ihre Kollegen untersuchten mögliche Zusammenhänge zwischen der Fluorid-Aufnahme der Mutter und den IQ-Testergebnissen der 3 bis 4 Jahre alten Kinder. Für den IQ-Test wurde jeweils die Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence III verwendet.

Tatsächlich zeigten sich deutliche Unterschiede: Bei Kindern, deren Mütter während ihrer Schwangerschaft mehr Fluorid im Urin hatten, lag der IQ insgesamt niedriger. Bei den Jungen erreichte die Differenz sogar Signifikanz: 1 mg mehr Fluorid im Urin pro Liter war mit einem um durchschnittlich 4,49 Punkte niedrigeren IQ assoziiert (95%-KI: -8,38 bis 0,60).

Für eine Subkohorte von Müttern gab es auch Schätzungen dazu, welche Menge sie über (fluoridiertes) Trinkwasser sowie Grün- und Schwarztee täglich zu sich genommen hatten. Die Auswertung dazu zeigte den gleichen Trend: Pro Milligramm zusätzlicher Fluoridzufuhr lag der IQ beim Nachwuchs um durchschnittlich 3,66 Punkte niedriger – sowohl bei Jungen als auch bei Mädchen (95%-KI: -7,16 bis -0,14).

Mit Akribie und Hintergrundwissen für Wirbel in Kanada gesorgt

Die kanadischen Forscher bereinigten ihre Daten um Störfaktoren wie das Einkommen der Eltern, den Bildungsstand und Gesundheitszustand der Mutter und die Stilldauer. Im Gespräch mit Medscape.com betonte Studienleiterin Prof. Dr. Christine Till, Psychologin an der York University in Toronto, das Team habe „alles getan, was man vermutlich tun kann“, um methodische Einschränkungen von Beobachtungsstudien zu minimieren.

Sensitivitätsanalysen zeigen keine veränderten Resultate, nachdem die Autoren die Exposition der Ungeborenen gegenüber anderen Neurotoxinen wie Nikotin und Blei herausgerechnet hatten.

In einem begleitenden Kommentar weist Prof. Dr. David C. Bellinger, Neurologe und Psychologe an der Harvard Medical School in Boston, darauf hin, dass frühere Studien zum selben Thema oft gravierende Mängel gehabt hätten – diese neue Arbeit trotz ihrer Grenzen jedoch ein solides Design aufweise. „Die Hypothese, dass Fluorid ein die Entwicklung des Nervensystems schädigendes Toxin ist, muss jetzt ernsthaft in Betracht gezogen werden", schreibt Bellinger und zieht den Vergleich zum Blei [2]. Es brauche jedoch hochwertige epidemiologische Studien, die den Verdacht erhärteten oder zerstreuten.

Die Hypothese, dass Fluorid ein die Entwicklung des Nervensystems schädigendes Toxin ist, muss jetzt ernsthaft in Betracht gezogen werden. Prof. Dr. David C. Bellinger
 

Deutschland hat kein Fluorid-Problem – oder?

Am deutschen Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) zeigt man sich von der Studie von Green und Kollegen nicht überzeugt – weder vom Design noch von der Aussagekraft her: „Defizite sind unter anderem die geringe Probandenzahl, die Zeitspanne von mehreren Jahren zwischen der in Spontanurinen gemessenen Fluoridausscheidung und dem Endpunkt IQ des Kindes im Alter von 3 bis 4 Jahren, die einzelnen Spontan-Urinmessungen als Basis für die Bestimmung der Fluoridexposition, die unzureichende Erhebung weiterer prä- und postnataler Faktoren, die einen Einfluss auf den kindlichen IQ gehabt haben könnten und das Fehlen einer Erklärung dafür, dass der von den Autoren beschriebene Zusammenhang lediglich bei Jungen signifikant war“, kritisiert das BfR auf Nachfrage von Medscape.

Was das Geschlecht angeht, so vermuten Wissenschaftler, dass bei Jungen das sich entwickelnde Gehirn vulnerabler sein könnte als das weibliche. Das erkläre dann auch, warum Jungen häufiger an Aufmerksamkeitsstörungen leiden. 

Koletzko kommentiert in Bezug auf diese Hypothese, dass auch andere Beobachtungen Geschlechtsunterschiede der Einwirkungen von Umweltfaktoren auf die Gehirnentwicklung zeigen, etwa bei Frühgeborenen.

Er gibt zu bedenken: „Das Gehirn wächst sehr früh sehr rasch und ist daher sehr empfindlich für schädigende Einflüsse. Und wenn sich der IQ eines Kindes um dreieinhalb Punkte reduziert, wenn die Mutter in der Schwangerschaft jeden Tag etwas mehr als einen Liter Leitungswasser trinkt, ist das schon erheblich.“

Wenn sich der IQ eines Kindes um dreieinhalb Punkte reduziert, wenn die Mutter in der Schwangerschaft jeden Tag etwas mehr als einen Liter Leitungswasser trinkt, ist das schon erheblich. Prof. Dr. Berthold Koletzko
 

Für Koletzko bräuchte es allerdings weitere Studien, um Aussagen darüber zu erlauben, welche Faktoren den IQ wirklich vermindert haben. Zusätzlich wünscht er sich Untersuchungen zur kindlichen Fluorid-Exposition nach der Geburt.

Wenn nicht mit Trinkwasser – wie dann?

Dass Fluorid in unterschiedlichen Formen Karies vorbeugt – im Trinkwasser, in Zahncremes, Mundwässern oder auch in Form von Schutzlack – hat sich in vielen Studien gezeigt. „Auch gibt es überzeugende Daten dafür, dass die Fluorid-Einnahme schon vor dem Austreten der ersten Zähne Karies wirksam vorbeugen kann“, so Koletzko.

In Deutschland, so betont das BfR, bekämen Schwangere eher zu wenig Fluorid als zu viel. „Da Trinkwasser in Deutschland grundsätzlich nicht fluoridiert wird und natürlicherweise nur sehr geringe Mengen an Fluorid enthält, liegt die Fluorid-Aufnahme über Wasser, Supplemente, Salz und ggf. Mineralwässer hierzulande unter der in anderen Regionen mit Trinkwasser-Fluoridierung“, so das BfR.

„Allgemein liegt die geschätzte tägliche Aufnahme von Fluorid bei Erwachsenen in Deutschland zwischen 0,4 und 1,5 mg. Dem steht die von der DGE empfohlene Zufuhr von 2,9 bis 3,8 mg/Tag gegenüber. Das heißt, die empfohlene Zufuhr wird in der Regel nicht erreicht.“

Weil in Grün- und Schwarztee hohe Fluorid-Konzentrationen stecken und in manchem Heilwasser ebenfalls, wäre allenfalls ein exzessiver Konsum dieser Getränke bedenklich. Ein Zuviel an Tee vermeiden die meisten werdenden Mütter auf Anraten ihrer Hebammen und Frauenärzte ohnehin. 

„Das BfR sieht auf der Basis der vorliegenden Studienergebnisse keine Notwendigkeit, Frauen in der Schwangerschaft generell vor dem Verzehr von fluoridiertem Salz oder Mineralwasser zu warnen. Bundesinstitut für Risikobewertung
 

„Das BfR sieht auf der Basis der vorliegenden Studienergebnisse keine Notwendigkeit, Frauen in der Schwangerschaft generell vor dem Verzehr von fluoridiertem Salz oder Mineralwasser zu warnen“, ergänzt das Institut.

Fluoridierte Zahnpasta: Nutzen und Risiken

Koletzko schließt sich dem an und betont, dass der Gebrauch von fluoridierter Zahnpasta auch in der Schwangerschaft empfehlenswert ist. Für ihre Säuglinge bekommen Eltern Fluorid-Tabletten verschrieben, in der Regel mit 0,25 mg als Tagesdosis. Das entspricht etwa den von der EFSA empfohlenen 0,05 mg pro kg Körpergewicht und wird von Kinderärzten auch laut S2k-Leitlinie favorisiert, da so eine sichere Dosierung gewährleistet sei.

Der Experte gibt zu bedenken: „Wir haben allerdings noch eine zweite, andere Empfehlung durch die zahnärztlichen Fachgesellschaften: Sie plädieren dafür, ab dem ersten Zahn täglich zweimal mit fluoridhaltiger Zahnpasta zu putzen. Dabei empfehlen sie heute nicht die traditionelle Kinderzahncreme mit niedrigem Fluoridgehalt (500 ppm), sondern einen Fluoridgehalt von 1.000 ppm.“

Die DGKJ sieht das jedoch kritisch, ergänzt Koletzko. „Der Säugling lutscht und saugt unserer Erfahrung nach an der Zahnbürste und verschluckt die Zahncreme. Das Ausspülen und vollständige Ausspucken beherrschen Kinder in der Regel erst mit etwa vier Jahren. Wenn ich zweimal täglich einem Säugling die Zähne putze, nimmt er leicht 2 mg und mehr Fluorid pro Tag und so viel zu viel Fluorid zu sich.“ 

Wenn ich zweimal täglich einem Säugling die Zähne putze, nimmt er leicht 2 mg und mehr Fluorid pro Tag und so viel zu viel Fluorid zu sich. Prof. Dr. Berthold Koletzko
 

Panik bei Eltern vermeiden

Koletzko plädiert darum dafür, den Kindern die ersten 2 Lebensjahre hindurch Fluoridtabletten zur Kariesprophylaxe zu geben und im frühen Kindesalter die Zähnchen ohne bzw. mit Fluorid-freier Zahnpasta zu putzen.

Das Bundesinstitut für Risikobewertung empfiehlt, Säuglingen und Kleinkindern entweder Fluoridtabletten zuzuführen oder mit Kinderzahnpasta mit einem Fluoridgehalt von 500 ppm die Zähne zu putzen, nicht jedoch beides parallel.

Die Einnahme von Fluorid-Supplementen und insbesondere die Verwendung von fluorid-haltigen Zahnpflegemitteln, die lokal zu applizieren sind, sind anerkannte Mittel zur Kariesprophylaxe“, betont das BfR gegenüber Medscape, „die weiterhin uneingeschränkt empfohlen werden können und sollten. Diese Empfehlungen sollten nicht durch eine – methodisch mangelhafte – Assoziationsstudie in Frage gestellt werden.“

Auch Koletzko empfiehlt Ärzten – allen voran Gynäkologen und Pädiatern – werdende und frischgebackene Eltern unaufgeregt über die Chancen durch die Verwendung von Fluorid zu informieren. „Sie sollten wissen, dass dieses Spurenelement in unser aller Umgebung vorkommt, dass die Dosis das Gift macht und dass ihrem Kind durch die Tabletten damit keine Gefahr droht.“

 

Kommentar

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