Helicobacter: ESTHER-Studie bestätigt erhöhtes Magenkrebs-Risiko, liefert aber Hinweise für Schutz vor Speiseröhrenkrebs

Ulrike Gebhardt

Interessenkonflikte

10. September 2019

Eine Infektion mit Helicobacter pylori erhöht das Risiko für Magenkrebs und senkt zugleich möglicherweise das Risiko für Adenokarzinome der Speiseröhre. Darauf deuten Ergebnisse aus der prospektiven populationsbasierten ESTHER-Studie (Epidemiologische Studie zu Chancen der Verhütung, Früherkennung und optimierten Therapie chronischer Erkrankungen in der älteren Bevölkerung) hin, über die Dr. Bernd Holleczek und seine Kollegen vom Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg jetzt im International Journal of Cancer berichten [1].

Dank der neuen Daten aus der epidemiologischen Kohortenstudie gäbe es nun eine bessere empirische Grundlage für die Risikoabschätzung von mit Helicobacter pylori infizierten Personen in Deutschland und die Empfehlungen zum Screening bzw. zur Behandlung älterer Menschen, schreiben die Autoren.

„Diese durchaus interessante Studie bestätigt Helicobacter als Risikofaktor für Magenkrebs“, sagt Prof. em. Dr. Peter Malfertheiner zuletzt Direktor an der Universitätsklinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie in Magdeburg im Gespräch mit Medscape. Den Schlussfolgerungen der Studienautoren zum Ösophaguskarzinom kann sich der Helicobacter-Experte wegen einiger methodischer Schwächen im Studiendesign jedoch nicht anschließen. „Die Daten liefern keine deutlichen Hinweise für einen Schutzeffekt von Helicobacter vor Speiseröhrenkrebs“, sagt Malfertheiner.

Die ESTHER-Studie im Detail

Im Rahmen der Kohortenstudie wurden 9.949 Frauen und Männer (Alter zum Studienstart 50 bis 75 Jahre) serologisch auf H. pylori, den Pathogenitätsfaktor CagA und eine chronisch atrophierte Gastritis getestet. Fast die Hälfte der Teilnehmer (48%) waren H. pylori seropositiv, ein Viertel trug Antikörper gegen CagA in sich. Von 9.292 getesteten Studienteilnehmern hatten 8.805 keine chronisch atrophierte Gastritis (CAG), 206 Männer und Frauen litten zum Zeitpunkt des Studienbeginns an einer milden bis mittelschweren Gastritis, 281 an einer schweren Form.

 
Diese durchaus interessante Studie bestätigt Helicobacter als Risikofaktor für Magenkrebs. Prof. em. Dr. Peter Malfertheiner
 

Während des Follow-up (durchschnittliche Beobachtungszeit 13,8 Jahre) traten in der Kohorte 30 Fälle von Magenkarzinomen in der Non-Cardia-Region auf, 33 Personen erkrankten an einem Ösophaguskarzinom. Die Infektion mit H. pylori ohne und mit CagA war assoziiert mit einer 5,2-fach erhöhten (95% KI 1,00-27,1) bzw. 18,2-fach erhöhten (95% KI 4,3-77,4) Inzidenz von Magenkrebs.

Bei den Studienteilnehmern, die CagA exprimierende Helicobacter in sich trugen, variierte das Magenkrebsrisiko in Abhängigkeit der Schwere der chronischen Gastritis. Eine milde bis moderate CAG war bei diesen Personen assoziiert mit einem 6,4-fachen, eine schwere CAG dagegen mit einem 11,8-fach erhöhten Anstieg der Magenkrebs-Inzidenz. Das Cytotoxin-assoziierte Gen A kodiert für ein Effektorprotein (CagA), das in der Magenschleimhaut die Produktion von Entzündungsmediatoren, unter anderem IL-8 und damit eine Entzündung auslöst.

Dagegen sank bei Personen mit einer Helicobacter-pylori-Infektion das Risiko für ein Adenokarzinom (insgesamt 18 Fälle) des Ösophagus und des ösophago-gastralen Übergangs um das 0,65-fache.

Eine solche Assoziation mit Plattenepithelkarzinomen (14 Fälle) in diesen Regionen wurde dagegen nicht beobachtet. Die errechnete Inzidenzrate betrug für das Adenokarzinom 8 neue Fälle pro 100.000 Personenjahren bei infizierten und 20 Fälle pro 100.000 Personenjahre bei nicht-infizierten Personen. Die Inzidenz-Rate für das Plattenepithelkarzinom dagegen lag zwischen 9 und 12 Fällen pro 100.000 Personenjahren, unabhängig davon, ob die Teilnehmer Helicobacter in sich trugen oder nicht.

 
Die Stärke dieser Studie liegt eindeutig in der langen Follow-up-Zeit. Prof. em. Dr. Peter Malfertheiner
 

Kritik an der Art der Gastritis-Klassifizierung

„Die Stärke dieser Studie liegt eindeutig in der langen Follow-up-Zeit“, sagt Malfertheiner. Kritisch zu sehen sei die Einteilung der chronisch atrophischen Gastritis in mild/mittelschwer und schwer mit Hilfe der serologischen Marker Pepsinogen I und II. „Den Schweregrad einer Gastritis kann man letztlich nur mit Hilfe einer Endoskopie ermitteln, eine solche Untersuchung wurde in der Kohorte aber nicht durchgeführt“, sagt Malfertheiner.

Zudem würden wichtige Informationen über die Patienten fehlen. „Die Resultate der Studie basieren auf einer einzigen serologischen Messung gut 13 Jahre zuvor; ob die Patienten inzwischen Protonenpumpen-Hemmer eingenommen haben, ob eine Helicobacter-Eradikation stattgefunden hat oder was sonst in der Zwischenzeit passiert ist, erfährt man nicht“, kritisiert Malfertheiner.

Nach Einschätzung der Studienautoren liefert die ESTHER-Studie erstmals Daten aus einer prospektiven populationsbasierten Kohortenstudie zur Assoziation zwischen Helicobacter pylori und der Inzidenz von Karzinomen des Ösophagus und des ösophago-gastralen Übergangs.

Genau an diesem Punkt sei die Studie jedoch recht schwach, bemängelt Malfertheiner. Von den 33 Fällen mit Ösophaguskarzinom handele es sich bei 23 Patienten um eine Neoplasie an der Speiseröhre, bei 10 Patienten sei der Tumor am Übergang zwischen Magen und Speiseröhre aufgetreten. „Die 10 Fälle am ösophago-gastralen Übergang sind heterogen und auch hinsichtlich ihrer genauen Lokalisation nicht beschrieben“, sagt der Gastroenterologe. Und: „Die Aussage der Autoren, dass Helicobacter pylori das Risiko für ein Ösophaguskarzinom senkt, ist durch diese Daten nicht belegt.“

Bisher ist die Studienlage zur möglichen Schutzwirkung von Helicobacter vor Adenokarzinomen des Ösophagus nicht eindeutig. Einige zeigen einen Rückgang der Inzidenz dieser Tumoren bei Anwesenheit einer Helicobacter-Infektion, andere nicht.

 
Die Aussage der Autoren, dass Helicobacter pylori das Risiko für ein Ösophaguskarzinom senkt, ist durch diese Daten nicht belegt. Prof. em. Dr. Peter Malfertheiner
 

Möglicherweise kommt es infolge einer Helicobacter-Infektion und einer persistierenden Entzündung zu einem Verlust von Parietalzellen, die in der Magenschleimhaut lokalisiert und für die Produktion von Magensäure verantwortlich sind. Weniger Magensäure bedeutet weniger Reflux und damit ein geringeres Risiko für Adenokarzinome der Speiseröhre, so die Hypothese.

„Wir haben in einer eigenen Studie gesehen, dass eine Beseitigung von Helicobacter nicht zu einer Zunahme des Refluxes führt“, sagt Malfertheiner. Vielmehr führe die Beseitigung dieser Bakterien dazu, dass das Ulkus heile.

Laut den Empfehlungen der US-amerikanischen Houston Consensus Conference von 2018 wird eine Testung auf H. pylori und Eradikation mit einer Vierfachtherapie empfohlen bei:

  • Ulkuskranken

  • Patienten mit MALT-Lymphom

  • Nicht abgeklärter Dyspepsie

  • Idiopathischer Thrombozythämie

  • Magenkarzinom und Ulkus in der Familienanamnese

  • Personen, die mit einer Hp-infizierten Person in einem Haushalt leben

  • Erstgeneration-Immigranten aus Hochprävalenzländern

Mit der Eradikation soll die Inzidenz von Magenkrebs weltweit gesenkt werden. H. pylori war 1983 von den australischen Wissenschaftlern Warren und Marshall als ein Verursacher von Magengeschwüren entdeckt worden. Die Folgen, die die Bakterien verursachen, sind heterogen, sie reichen von unauffällig bis Magenkrebs.

Welche krankhaften Prozesse das Bakterium anstößt, hängt von seinem Geno- und Phänotyp ab, ebenso von Faktoren auf der Seite des Wirtes, wie etwa ein Polymorphismus bei der Cytokin- und Säuresekretion. Auch Lebensstilfaktoren spielen eine Rolle, der Verzehr von wenig Obst und Gemüse, viel rotem (verarbeitetem) Fleisch, viel Salz und Tabakkonsum erhöhen das kanzerogene Potenzial von Helicobacter pylori.

 

Kommentar

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