MEINUNG

„Vive la Cardiologie“: In Paris beginnt der ESC-Kongress und Goldmedaillen-Gewinner Prof. H. Katus spricht über seine Favoriten

Claudia Gottschling

Interessenkonflikte

30. August 2019

Prof. Dr. Hugo A. Katus

Am Wochenende beginnt in Paris die Jahrestagung der European Society of Cardiology (ESC). 32.000 Besucher werden im Paris Expo Porte de Versailles im Südwesten der Stadt erwartet. Vom 31. August bis zum 4. September präsentieren Ärzte aus der ganzen Welt in rund 500 Sessions mit Vorträgen und 4.500 Abstracts die wichtigsten Neuerungen des Jahres, welche die Therapie von Herz-Kreislauf-Erkrankungen entscheidend verbessern können.

Als Auftakt zu dem Pariser Gipfeltreffen fragten wir den Kardiologen und Past-Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), Prof. Dr. Hugo A. Katus über die wichtigsten Studien und Veränderungen, die er mit Spannung erwartet, etwa zur Herzinsuffizienz und zum Lipidmanagement.

Neben seinem Ausblick auf den Kongress sprechen wir mit dem Ärztlichen Direktor der Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie der Universität Heidelberg auch über sein persönliches Highlight: Am Sonntag wird die ESC dem renommierten Herzspezialisten und leidenschaftlichen Forscher eine Goldmedaille verleihen. Diese hohe Auszeichnung würdigt sein Lebenswerk und eine Erfindung, die heute jeden Tag tausenden Infarktpatienten in der ganzen Welt das Leben rettet. Hier erzählt er auch, wie seine Idee immer neue Bereiche erobert.

Medscape: Gleich in der Eröffnungsveranstaltung stehen Sie im Rampenlicht des riesigen Auditoriums. Die ESC holt Sie auf die große Bühne und verleiht Ihnen eine Goldmedaille. Was bedeutet für Sie diese Ehrung?

Prof. Katus: Ich freue mich sehr darauf. Ich bekomme die höchste Auszeichnung der ESC für die Erfindung des Troponin-T-Tests. Dieser hat die Herzinfarkt-Infarkt Diagnostik komplett verändert. Heute hilft der Test aber auch bei der Risiko-Stratifizierung und Therapieplanung bei nicht-ischämischen Schädigungen des Herzens. Die Ehrung kommt also nach einer langen und intensiven Arbeit und breiter Anwendung der Troponin-Messung in der Klinik.

Im Jahr 1980 hatten wir mit der Forschung angefangen. 1989 konnten wir das Troponinpatent veröffentlichen und haben dann über die Jahrzehnte daran gearbeitet, dass dieses Konzept Eingang in die Klinik findet. Inzwischen wird überall und bei unterschiedlichsten Fragestellungen der Troponinwert gemessen, um das Risiko eines Infarktes abschätzen zu können. Und natürlich steht der Test inzwischen in allen Leitlinien

Medscape: Hängt man Ihnen wirklich wie bei den Olympischen Spielen eine goldene Medaille um den Hals?

Prof. Katus: (lacht) Man bekommt eine Goldmedaille und eine Urkunde. Ich denke es ist schon eine ehrenvolle Geschichte.

Medscape: Der Troponintest geht ja inzwischen in die 5.Generation, wird immer sensitiver. Auch auf dem Kongress werden neue Studien dazu vorgestellt. Was gibt's dazu   Neues?

Prof. Katus: Beim kardialen Troponin führen wir inzwischen die Diskussion, wie wichtig es ist, die Werte schon im Normalbereich zu messen und kleinste Erhöhungen zu analysieren. Auf dem ESC wird zum Beispiel die randomisierte, prospektive HISTORIC-Studie aus Edinburgh vorgestellt mit nahezu 40.000 Patienten. Dafür wurde Patienten mit Thorax-Schmerz mit einem hochsensitiven Troponintest (hs-cTn) analysiert und die Patienten mit einem Troponinwert noch unter der Infarktschwelle (rule out) nachverfolgt. Diese Daten werden sicherlich interessant werden. Wir wissen schon von vielen anderen Studien, dass die Überlebensrate von Pateinten mit Thorax-Schmerz mit dem Troponinwert korreliert. Auch dann, wenn Troponin noch innerhalb des Normbereichs messbar ist.

Medscape: Was bedeutet dies für die Praxis?

Prof. Katus: Bei der HiSTORIC Studie wollte man noch genauer und vor allem prospektiv herauszufinden, bei welchem Troponinmesswert ich einen Patienten nach Hause schicken kann, weil er keinen Herzinfarkt hat. Das sind Konzepte, die grundsätzlich in dem schnellen Ausschluss-Protokoll der ESC-Leitlinien schon verankert, aber noch ungenügend durch Daten belegt sind.

Bisher gilt: Wenn der Patient mit Thorax-Schmerzen mit einem nicht messbaren Troponinwert in die Klinik kommt, kann man ihn im Grunde gleich wieder nach Hause schicken – sofern die Schmerzen länger als 2 Stunden zurückliegen. Ansonsten muss man den Test wiederholen.

Aber die Diskussion geht nun weiter, in eine neue Richtung: Troponin ist ein wertvoller Marker bei vielen anderen Erkrankungen.

 
Wir erkennen also, dass Troponin ein Marker ist, der jede Form von Herzschädigung anzeigt. Prof. Dr. Hugo A. Katus
 

Medscape: Zum Beispiel?

Prof. Katus: Es gibt Daten, die zeigen, dass ein erhöhter Troponinwert bei Patienten nach einem viszeralchirurgischen Eingriff langfristig mit einer erhöhten Mortalität durch Herzinfarkt einhergeht. Wir erkennen also, dass Troponin ein Marker ist, der jede Form von Herzschädigung anzeigt. 

Medscape: Warum können auch Patienten mit geschädigten Nieren einen erhöhten Troponinwert haben?

Prof. Katus: Die Nierenerkrankung ist typischerweise eine vaskuläre Erkrankung die auch mit erheblichem Umbauprozessen im Myokard einhergeht. Ein erhöhter Troponinwert bei Niereninsuffizienz zeigt an, dass das gesamte vaskuläre System inklusive der Koronargefäße erkrankt ist und der Patient ein deutlich erhöhtes Mortalitätsrisiko hat.

Medscape: Besteht die Gefahr, dass durch einen immer sensitiveren Test für das kardiale Troponin und die Ausweitung auf andere Organe die Überdiagnostik zunimmt und noch mehr Patienten auf dem Kathetertisch landen?

Prof. Katus: Das ist eine sehr interessante Frage. Das wurde im SWEDEHEART-Register von den Kollegen aus Schweden untersucht. Sie konnten zeigen, dass bei Anwendung hochsensitiver Tests nicht mehr Patienten kathetert wurden. Trotzdem wurden aber 15 Prozent mehr Herzinfarkte als bei dem nicht-hochsensitiven Test nachgewiesen. Diese Patienten haben also von der besseren Empfindlichkeit der Tests und vom Kathetern profitiert. Aber auch die Troponin-negativen Patienten haben profitiert, da sie eben nicht kathetert sondern nach Hause geschickt wurden.

Sehr interessant sind zu diesem Thema auch weitere Daten aus Stockholm. Sie zeigen, dass Patienten mit Thorax-Schmerz – wenn sie trotz nicht-erhöhter Troponinwerte stationär aufgenommen werden – tatsächlich häufiger kathetert werden. Sie haben dadurch aber am Ende ein schlechteres Outcome, als jene, die man basierend auf einem negativen Troponintest nicht aufgenommen, sondern nach Hause geschickt hat. Die Autoren begründen das schlechtere Outcome der aufgenommen Patienten mit der nichtinvasiven und invasiven Überdiagnostik.

Wir lernen immer besser, die Troponinwerte im klinischen Kontext richtig einzuordnen, zwischen gesund und krank zu unterscheiden. Dieses neue Wissen über die Troponinerhöhungen bei vielen kardialen und systemischen Erkrankungen hat in den Leitlinien zu einer neuen Diagnose nämlich „akute und chronische Myokardschädigung“ geführt. Wir haben aber auch alle verstanden, dass ein erhöhter Troponinwert nicht immer gleich Herzinfarkt bedeutet.

Medscape: Auf welche Studien sind Sie beim ESC noch gespannt?

Prof. Katus: Wie immer freue ich mich auf die 6 Hotline-Sessions. Vor allem bin ich gespannt auf die THEMIS-Studie mit über 19.000 Patienten. Sie wird zeigen, was Ticagrelor für Typ-2-Diabetiker mit dokumentierter KHK aber ohne Herzinfarkt oder Schlaganfall in der Anamnese bringt. Sie erhielten in der Studie zusätzlich zu ASS entweder Ticagrelor oder ein Placebo. Es ist eine interessante Frage, welchen Nutzen der zusätzliche Plättchenhemmer den Patienten bringt und welche Risiken man damit eingeht.

Medscape: Ein großes aber auch frustrierendes Feld ist ja die Therapie der diastolischen Herzinsuffizienz. Erwarten Sie beim ESC auf diesem Gebiet Fortschritte?

Prof. Katus: Dazu wird die große PARAGON-HF Studie vorgestellt. Das ist eine tolle Geschichte, die uns alle sehr interessiert. Das Ziel war diesmal, mit dem Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) die Prognose von Herzinsuffizienz-Patienten mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF) zu verbessern. Die Teilnehmer der Studie wurden entweder mit der Sacubitril/Valsartan-Kombination oder nur mit Valsartan behandelt.

Medscape: Da kocht ja bereits die Gerüchteküche und der Sponsor der Studie gab bekannt, dass die primären Endpunkte, nämlich eine geringere Sterblichkeit und weniger häufige Klinikeinweisungen der Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz nicht erreicht wurden – aber trotzdem auch positive Ergebnisse vorliegen.

Prof. Katus: Ich habe die Daten selbst noch nicht gesehen, aber ich glaube es kommt irgendetwas Positives raus. Ebenfalls interessant sind die Ergebnisse der DAPA-HF-Studie, die die Wirksamkeit des SGLT-2-Inhibitors Dapagliflozin bei Herzinsuffizienz-Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) untersucht hat. Und eine Typ-2-Diabeteserkrankung war kein Einschlusskriterium für die Studie!

Medscape: Was halten Sie als Kardiologe von dem neuen Ansatz, dass ein als Typ-2-Antidiabetikum entwickelter SGLT2-Inhibitor nun auch für Patienten mit Herzinsuffizienz eingesetzt wird, die gar keinen Diabetes haben? 

Prof. Katus: Das wäre eine tolle Sache, wenn die Gliflozine auch bei HFrEF wirksam sind. Auch da hört man positive Vorabinformationen, dass der primäre Endpunkt – nämlich die signifikante Risikoreduktion für eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz oder einen kardiovaskulär bedingten Tod – erreicht wurde. Ich bin sehr gespannt auf die Details.

 
Ich setzte große Hoffnungen in die digitale Kardiologie. Prof. Dr. Hugo A. Katus
 

Dann wird in Paris auch die ISAR-REACT Studie vom Herzzentrum München vorgestellt werden, an der wir in Heidelberg auch mitgearbeitet haben. Sie vergleicht die beiden Plättchen-hemmenden Wirkstoffe Ticagralor und Prasugrel bei Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom (ACS).

Medscape: Und? Welcher Plättchenhemmer schneidet besser ab?

Prof. Katus: Ich darf natürlich über die Daten noch nicht sprechen. Nur so viel: Sie sind sehr interessant!

Medscape: Die Sekundärprävention wird in der Kardiologie immer komplizierter. Ständig kommen neue Kombinationen hinzu. Wann werden die Behandlungsschemata endlich mal wieder einfacher?

Prof. Katus: Also ich finde, dass die Strategien bislang noch ganz gut überschaubar sind. Ich glaube, es wird nie einfacher werden, das sage ich jetzt mal voraus. Aber ich setzte große Hoffnungen in die digitale Kardiologie, die ist diesmal auch ein Schwerpunkt auf dem ESC Kongress sein wird.

Medscape: Was versteht man genau darunter?

Prof. Katus: Es geht im Grunde darum, wie man immer mehr Daten von Patienten erfasst und wie man über diese Informationen zu einer besser personalisierten Medizin gelangt. Die Therapie wird also nicht einfacher, sondern wir werden am Ende wahrscheinlich die Medikamente differenzierter einsetzen können.

Medscape: Entscheidet dann am Ende ein Algorithmus in einer App über die individuell passende Kombination an Medikamenten nach einem Infarkt?

Prof. Katus: Ich glaube schon, dass wir in Zukunft IT-basierte Entscheidungssysteme haben, die uns unterstützen. Wenn man die gesamten Daten des Patienten im Computer hat, mit seiner Nierenfunktion, seinen Cholesterinwerten, seiner Krankengeschichte und anderen wichtigen Parametern, dann wird der mit künstlicher Intelligenz (KI) trainierte Computer zwar nicht entscheiden, aber Vorschläge erarbeiten können. Das sind interessante Entwicklungen, die schon bald in der Praxis ankommen.

Medscape: In welchen Bereichen ist die KI in der Kardiologie schon wichtiger Helfer?

Prof. Katus: Es gibt zum Beispiel unterstützende Systeme (CDS), die in der Chest-Pain-Unit bei der Diagnostik und Therapieentscheidung des akuten Koronarsyndroms eingesetzt werden können. Künstliche Intelligenz hilft auch die Risikofaktoren bei der TAVI besser zu erfassen. Die Dynamik der digitalen Zukunft in der Kardiologie nimmt nun Fahrt auf. Die Ideen und Ansätze dazu bekommen auf dem ESC-Kongress immer mehr Raum.

Medscape: Arbeiten Ihre Kardiologen an der Uni in Heidelberg bereits mit KI, etwa im Katheterlabor?

Prof. Katus: Wir haben auch für die TAVI ein Tool mit künstlicher Intelligenz entwickelt. In Heidelberg arbeiten verschiedene interdisziplinäre Arbeitsgruppen in dem "Informatics for Life" Programm zusammen. Themen sind z.B. in Kooperation mit der Herzchirurgie, mit "Augmented Reality" die Operationsstrategie zu planen, oder Eingriffe als Simulation zu trainieren. Oder wir versuchen zusammen mit Siemens verschiedene Erkrankungen des Herzens digital zu modulieren (digital twin). Mein Rat also: Neben den Hotline-Sessions sollte man sich auf dem ESC-Kongress also unbedingt über die digitalen Entwicklungen in der Kardiologie informieren.

Medscape: Erwarten Sie grundlegende Änderungen in den neuen Guidelines, die auf dem ESC-Kongress verabschiedet werden?

Prof. Katus: Wir erwarten neue Leitlinien, unter anderem zu Diabetes, Dyslipidämie, Lungenembolie und chronisch koronarer Herzkrankheit. Aber das sind eher kontinuierliche Entwicklungen, trotzdem faszinierend. Wichtig sind auch die Unterschiede, die wir zu den Empfehlungen der US-amerikanischen Leitlinien machen werden, etwa bei der Hypercholesterinämie.

 
Ich glaube schon, dass wir beim Cholesterin sehr, sehr viel mehr therapieren werden. Prof. Dr. Hugo A. Katus
 

Bei der Leitlinie koronare Herzkrankheit werden wir künftig nicht mehr von „stabiler Angina pectoris oder koronarer Herzkrankheit“ sprechen, sondern von einem „chronischen Koronarsyndrom“ – als Abgrenzung zum „akuten Koronarsyndrom“ (ACS). Das Verständnis und damit auch die Klassifikation der Krankheit der chronischen koronaren Herzkrankheit hat sich geändert. Eine stabile oder instabile Angina pectoris ist kein gutes Kriterium mehr, um Patienten zu klassifizieren. Und es wird innerhalb des chronischen Koronarsyndroms Untergruppen geben. Aber mehr darf ich nicht verraten.

Medscape: Auch die moderne Form der Lipidsenkung steht natürlich in Paris auf dem Programm. In der ORION-Studie wird das Medikament Inclisiran getestet, ein PCSK9-Synthese-Inhibitor, das nur noch 2 Mal pro Jahr verabreicht wird. Ein neuer Ansatz, bei dem eine siRNA die Synthese des PCSK9-Proteins hemmt. Macht diese Strategie die Behandlung bald einfacher und billiger?

Prof. Katus: Sagen wir mal so, billiger wird es ja nie, bedenkt man die Entwicklungskosten neuer Substanzen. Die Therapie wird aber vor allem effektiver. Die Frage ist, wieviel zusätzliche Effektivität brauchen wir und wieviel Optimierung können wir uns leisten. Diese Diskussion der Kosteneffektivität haben wir bereits lange und intensiv zu den PCSK9-Inhibitoren geführt. Wenn man jetzt weiterdenkt, und Therapien betrachtet, die auf die unmittelbaren Ursachen der Krankheit, z.B. durch eine Genmodulation, abzielen, dann entstehen ganz andere Dimensionen – sowohl was die Kosten, aber eben auch die Optionen angeht. Warten wir mal ab, was da kommt.

Medscape: Sind denn die niedrigen Zielwerte für das LDL, die sich in Studien als durchaus vorteilhaft entpuppt haben, in der Praxis überhaupt jemals realisierbar?

Prof. Katus: Im Moment erreichen wir die aus vielerlei Gründen nicht. Die mangelnde Erstattung der Arzneimittelkosten trägt dazu bedeutend bei. Aber auch die konservativeren nationalen Leitlinien und die Compliance der Patienten sind wichtige Gründe.

Medscape: Aber vertrauen Sie schon den Daten, dass extrem niedrige LDL-Werte wirklich von Vorteil sind, die erreicht doch fast keiner im Alltag, oder?

Prof. Katus: Wir brauchen noch mehr robuste Daten in diesem niedrigen LDL Bereich. Aber die Daten, die wir haben, zeigen keine negativen Auswirkungen von LDL-Werten zwischen 50 und 60 mg/dl. Ich bin gespannt, wie sich die Verordnungspraxis ändern wird, wenn die PCSK9-Inhibitoren den Patentschutz verlieren. Vielleicht werden sie dann zum Therapiestandard.

Ich denke, wir werden in Zukunft noch effektiver behandeln können und müssen. Im Moment machen wir dies, wie gesagt, aus vielen Gründen nicht. Wir müssen den Patienten als selbstverantwortlichen Partner gewinnen (Demokratisierung der Medizin). Wer spritzt sich schon gerne ohne Überzeugung, auch wenn es nur alle 2 Wochen ist. Aber im Grundsatz glaube ich schon, dass wir beim Cholesterin sehr, sehr viel mehr therapieren werden und zwar auch stärker individualisiert.

Medscape: Auch hier also eine sehr persönlich zugeschnittene Therapie für jeden Patienten und nicht ein Medikament oder einen Zielwert für alle Herz-Kreislauf-Patienten?

Prof. Katus: Darum geht es mir, dass wir die Therapiekonzepte nicht isoliert betrachten können. Fortschritte entstehen auch dadurch, dass wir die Risiken besser stratifizieren können, und mit den digitalen Medien die Daten alle zusammenführen. Das Gesamtpaket macht die Medizin besser. Wir stehen erst ganz am Anfang der personalisierten Medizin. Der Kongress zeigt, dass wir als Kardiologen immer mehr Tools bekommen, um diesem Ziel näher zu kommen.

Medscape: Spannen wir noch kurz einen Bogen von der Vision der personalisierten Medizin zur persönlichen Vorsorge. Sie werden im Herbst 68 Jahre alt und stehen voll im Arbeitsleben. Wie schützen Sie eigentlich Ihr Herz?

Prof. Katus: Ich mache meinen Sport, versuche vernünftig zu leben und fahre jeden Tag mit dem Rad in die Arbeit. Morgens rolle ich den Berg runter und dann am Neckar entlang. Das ist toll. Aber abends muss ich dann auch wieder den Berg hinauf.

Medscape: Noch nicht versucht, auf ein eBike umzusteigen?

Prof. Katus: Meine Frau hat bereits ein eBike, aber ich bleibe bei meinem alten Rad.

Medscape: Vielen Dank für das Gespräch.

 

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