Unprovozierte venöse Thrombembolie: Jeder 3. in den folgenden 10 Jahren mit Rezidiv – lohnt längere Antikoagulation?

Inge Brinkmann

Interessenkonflikte

29. August 2019

Etwa jeder 3. Patient (36,1%), der nach einer unprovozierten venösen Thromboembolie (VTE) für maximal 3 bis 6 Monate eine Antikoagulation erhält, muss innerhalb der nächsten 10 Jahre mit einem Rezidiv rechnen. Und 3,6% der neuerlichen VTE enden für die Patienten tödlich. So lauten die Ergebnisse einer aktuellen Metaanalyse im BMJ, für die ein internationales Autorenteam um Faizan Khan, University of Ottawa, Kanada, insgesamt 18 randomisierte, kontrollierte Studien mit 7.515 Patienten ausgewertet hat [1].

Prof. Dr. Rupert Bauersachs

„Die Analyse zeigt, dass das Rezidivrisiko nach einer VTE doch sehr hoch ist“, stellt Prof. Dr. Rupert Bauersachs, Direktor der Klinik für Gefäßmedizin-Angiologie am Klinikum Darmstadt, im Gespräch mit Medscape fest. „Insofern rechtfertigten die neuen Zahlen in bestimmten Fällen auch eine verlängerte Antikoagulation.“

 
Die Analyse zeigt, dass das Rezidivrisiko nach einer VTE doch sehr hoch ist. Prof. Dr. Rupert Bauersachs
 

Verlängert heißt in diesem Fall länger als die 3- bis 6-monatige Erhaltungstherapie bzw. Sekundärprophylaxe, die generell allen Thrombosepatienten nach der Akuttherapie empfohlen wird – unabhängig davon, ob bestimmte Risikofaktoren, wie Traumata oder Operationen, die VTE provoziert haben.

Der Nettovorteil der verlängerten Antikoagulation ist vermutlich noch größer

„Gleichzeitig muss weiterhin das Rezidiv- mit dem Blutungsrisiko durch die langfristige Antikoagulation gegengerechnet werden“, ergänzt Bauersachs. Die Autoren versuchten sich in ihrer Publikation denn auch an einem Rechenmodell. Demnach ergibt sich nach 10 Jahren durch eine fortgesetzte blutverdünnende Therapie ein – wenn auch sehr kleiner – Netto-Mortalitätsvorteil für die Patienten.

Dieser Nettovorteil, so Bauersachs, sei vermutlich sogar noch größer als von Khan und Mitarbeitern berechnet. Zum einen weil er davon ausgehe, dass das Rezidivrisiko größer sei, als in der Publikation geschätzt.

„Die Autoren schreiben, dass sie das Rezidivrisiko nur von sogenannten unprovozierten VTEs untersuchten. Aus der Publikation geht jedoch hervor, dass auch Patienten mit vorübergehenden und geringfügigen Risikofaktoren mitberücksichtigt wurden“, so Bauersachs. Dazu zählen etwa Frauen, die oralen Kontrazeptiva anwenden oder schwangere Frauen. Das Rezidivrisiko sei bei diesen Patienten nach Aussetzen des Risikofaktors, nach Absetzen der Pille oder nach der Geburt des Kindes, natürlich sehr niedrig, werde aber in die vorliegenden Berechnungen mit einbezogen.

 
Gleichzeitig muss weiterhin das Rezidiv- mit dem Blutungsrisiko durch die langfristige Antikoagulation gegengerechnet werden Prof. Dr. Rupert Bauersachs
 

Außerdem würde sich das Risikoprofil heutzutage dank der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) vermutlich noch zusätzlich zugunsten der verlängerten Erhaltungstherapie verschieben, ergänzt Bauersachs. Denn gegenüber Marcumar® habe sich das Blutungsrisiko durch die neuen Mittel in jüngerer Zeit erheblich reduziert.

„Darüber hinaus erlauben DOAKs eine Langzeitbehandlung mit verminderter Intensität.“ Durch eine reduzierte Dosis nach 6 bis 12 Monaten, so habe eine Untersuchung gezeigt, könne das Risiko schwerer Blutungen auf Placebo- bzw. ASS-Niveau abgesenkt werden.

Wer hat das größte Rezidivrisiko?

Trotzdem sei die langfristige blutverdünnende Therapie weiterhin nicht für jeden Thrombosepatienten gleichermaßen empfehlenswert, gibt Bauersachs zu bedenken. Stattdessen gelte es – neben der Reduktion des Blutungsrisikos, – diejenige Patientengruppe mit einem besonders hohen Rezidivrisiko herauszufiltern.

Auch wenn den Autoren um Khan keine spezielle Subgruppen-Analyse möglich war, liefert ihre Analyse dazu doch ein paar Hinweise. So war zum einen das Rezidivrisiko nach 10 Jahren bei Männern (41,2%) deutlich höher als bei Frauen (28,8%).

Außerdem hat sich gezeigt, dass bei einer distalen tiefen Beinvenen-Thrombose das Risiko für eine erneute Thrombose im ersten Jahr nur bei 1,9% lag – bei einer proximalen Beinvenenthrombose bzw. einer isolierten Lungenembolie dagegen bei 10,6% bzw. 7,7%.

Generell lag das Rezidivrisiko im ersten Jahr nach Beendigung der Antikoagulation am höchsten (10,3%). Nach dem ersten Jahr sank das Risiko dann graduell ab (im 2. Jahr: 6,3%; Jahr 3 bis 5: 3,8%; Jahr 6 bis 10: 3,1%). Deshalb gelte es auch zu überlegen, ob die Sekundärprophylaxe in bestimmten Fällen bereits nach einem Jahr beendet werden könne, kommentiert Bauersachs. In jedem Fall sollte man in regelmäßigen Abständen, etwa jährlich, mit dem Patienten Nutzen und Risiko besprechen, und vor allem die Patientenpräferenz mit einbeziehen.

Das Verhältnis zwischen Rezidiv- und Blutungsrisiko weiter optimieren

Die Überlegung einer zeitlich befristeten Antikoagulation stellen auch Dr. Behnood Bikdeli und Kollegen vom Yale-New Haven Hospital in New Haven, USA, in ihrem begleitenden Editorial an [2]. „Ein großer Teil der Rezidive und tödlichen Ereignisse trat im ersten Jahr nach Einstellung der Antikoagulation auf“, schreiben sie. „Wir müssen deshalb klären, ob tatsächlich ein Nettovorteil durch eine noch längere Antikoagulation besteht.“

 
Wir müssen ... klären, ob tatsächlich ein Nettovorteil durch eine noch längere Antikoagulation besteht. Dr. Behnood Bikdeli und Kollegen
 

Neben der Dauer der Behandlung gelte es zudem die Wirkstoffe und Dosierungen zu ermitteln, mit denen das Verhältnis zwischen Rezidiv- und Blutungsrisiko weiter optimiert werden könne. „Dies ist besonders wichtig für die 2 Drittel der Patienten in dieser Studie, die kein Rezidiv hatten und bei Fortsetzung der Behandlung einem erhöhten Blutungsrisiko ausgesetzt wären.“
 

Kommentar

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