Fall: Diese junge Frau fühlt sich schlapp, schläft schlecht und hat mysteriöse Muskelschmerzen – was ist da los?

Caroline Tschibelu, MD

Interessenkonflikte

19. August 2019

Optionen für die Behandlung

Die Therapie der Fibromyalgie erfolgt am besten in einem patientenzentrierten, multidisziplinären Ansatz, der vom Hausarzt koordiniert wird. In mehreren Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass ein kombinierter Ansatz aus Medikamenten und nicht medikamentösen Therapien die besten Resultate liefert und dem Patienten eine möglichst breite Symptomkontrolle bietet [19,20].

Das Ziel ist es, die Symptome zu lindern, die Lebensqualität zu verbessern und dem Patienten dabei zu helfen, wieder seinen Alltag zu meistern. Die Anerkennung der Krankheit und das Zeigen von Empathie gegenüber Fibromyalgie-Patienten ist wichtig, da Studien gezeigt haben, dass Patienten nach der Diagnose einer anerkannten Erkrankung weniger Gesundheits-Ressourcen beanspruchen [21,22]. Die Patienten sollten gut über ihre Diagnose und die aktive Rolle, die sie bei der Behandlung ihrer Symptome einnehmen sollten, aufgeklärt werden und verstehen, dass die Fibromyalgie eine chronische Erkrankung ist, die einer langfristigen Therapie bedarf.

Wichtige nicht medikamentöse Therapieansätze sind die Aufklärung über eine gute Schlafhygiene sowie ein individueller Trainingsplan. Es hat sich gezeigt, dass Bewegung Schmerzen lindert und zum allgemeinen Wohlbefinden beiträgt [23]. Verschiedene Untersuchungen belegten zudem die Wirksamkeit von kardiovaskulären Trainings, aeroben Aktivitäten mit geringer Belastung sowie von Yoga und ähnlichen Trainingsformen [24]. Die Patienten sollten dazu ermutigt werden, ihre Trainingsaktivitäten schrittweise zu steigern.

Einsatz von Antidepressiva

Eine medikamentöse Monotherapie sollte dann eingeleitet werden, wenn der nicht medikamentöse Ansatz nicht zum Ziel führt. Anders als in den USA gibt es bislang in Deutschland kein eigens zur Behandlung von Fibromyalgie zugelassenes Medikament. Allerdings können bestimmte Medikamente, die zur Behandlung anderer chronischer Schmerzen oder anderer Erkrankungen zugelassen sind, manchmal auch bei Fibromyalgie helfen.

Antidepressiva und Antikonvulsiva haben ihre Wirksamkeit in der Behandlung chronischer Schmerzen nachgewiesen [25]. Trizyklische Antidepressiva werden in der Regel zunächst niedrig dosiert vor dem Schlafengehen eingenommen und behutsam unter Berücksichtigung der Verträglichkeit erhöht. Sie wirken gegen Schmerzen, Müdigkeit und Schlafstörungen [26] und sind im Vergleich zu anderen Medikamentenklassen relativ preiswert.

Die meisten Patienten mit Fibromyalgie werden mit Amitriptylin behandelt. Für Patienten mit moderater Symptomatik kann Cyclobenzaprin, ein trizyklisches Medikament und Muskelrelaxans, eine akzeptable Alternative sein [27], allerdings verfügt diese Substanz nur über eine schwache antidepressive Wirkung.

Patienten, die auf trizyklische Antidepressiva nicht ansprechen oder unter Depressionen leiden, können von SSRA oder NARI (selektive Serotonin- bzw. Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer) wie Duloxetin oder alternativ z.B.  Venlafaxin zum Einsatz kommen[28]. Duloxetin ist in Deutschland nicht explizit zur Therapie der Fibromyalgie zugelassen. Die Leitlinien empfehlen jedoch trotz geriger Evidenz eine zeitlich befristete Therapie mit Duloxetin (60 mg/d) bei komorbider Major Depression und/oder generalisierter Angststörung. 

Wirksame Antikonvulsiva bei chronischen Schmerzen sind Gabapentin und Pregabalin. Es handelt sich dabei um Kalziumkanalblocker, welche die Freisetzung von Neurotransmittern hemmen und darüber ihre schmerzstillende Wirkung entfalten. Sie kommen auch bei Patienten mit schweren Schlafstörungen zum Einsatz. Eine Metaanalyse von Hauser aus dem Jahr 2009 umfasste 5 randomisierte, kontrollierte Studien zur Behandlung der Fibromyalgie mit Gabapentin und Pregabalin. Dabei zeigten sich Evidenzen für Schmerzreduktion, verbesserten Schlaf und eine gesteigerte gesundheitsbezogene Lebensqualität [31]

Die Leitlinien empfehlen eine zeitlich befristete Therapie mit Pregabalin (150-450 mg/d) bei komorbider generalisierter Angststörung. Pregabalin ist in Deutschland nicht zur Therapie des FMS, jedoch zur Therapie von neuropathischen Schmerzen und generalisierter Angststörung zugelassen.

Schmerzmittel

NSAID und Paracetamol haben sich bei chronischen Fibromyalgie-Schmerzen als wenig wirksam erwiesen. Sie können aber zur Behandlung bei akuten Exazerbationen oder bei nozizeptiven Schmerzen durch Komorbiditäten wie etwa einer Arthritis eingesetzt werden.

Auch das Analgetikum Tramadol wird bei chronischen Fibromyalgie-Schmerzen eingesetzt. Dies könnte auf seine kombinierte Wirkung auf die µ-Opioidrezeptoren und die hemmende Wirkung auf die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin zurückzuführen sein [32,33]. Tramadol ist jedoch ein Betäubungsmittel mit einem gewissen Suchtpotenzial, weshalb es bei Fibromyalgie-Patienten mit Vorsicht, in limitierter Dosierung und nur sporadisch angewendet werden sollte. Die deutsche Leitlinie spricht  mangels Evidenz keine offene Empfehlung aus.

Wenn die Symptome auch unter einer Monotherapie in maximaler Dosierung nicht zurückgehen, sollte eine Medikamenten-Kombination in Betracht gezogen werden. Die Patienten sollten dann zur Bewältigung eines komplexen Medikamentenregimes an einen Spezialisten überwiesen werden.

Depressionen sollten aggressiv behandelt werden. Die Patienten sollten dazu einem Psychiater vorgestellt werden oder sich zur Bewältigung von Stress und Ängsten um psychotherapeutische Unterstützung bemühen. Weitere mögliche Therapieansätze sind Triggerpunkt-Injektionen, Akupunktur, Physiotherapie und chiropraktische Behandlungen.

Die Patientin wurde in diesem Fall initial mit niedrig dosiertem Amitriptylin vor dem Schlafengehen und Tramadol nach Bedarf behandelt. Sie begann, regelmäßig Sport zu treiben und trägt jetzt gelegentlich angepasste Schienen, die sie im Bedarfsfall zur Linderung ihrer Handgelenkschmerzen einsetzt. Sie erklärt ihrem Hausarzt, dass das aktuelle Management ihre Symptome um etwa 80% verbessert habe, und ihre Symptome meistens gut unter Kontrolle seien.

 

Kommentar

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