Fall: Diese junge Frau fühlt sich schlapp, schläft schlecht und hat mysteriöse Muskelschmerzen – was ist da los?

Caroline Tschibelu, MD

Interessenkonflikte

19. August 2019

Wenn ein Patient über disseminierte Schmerzen klagt, dient die vollständige und gründliche Untersuchung vorrangig der Differenzialdiagnose Fibromyalgie. Einige andere mögliche Diagnosen sollten bei klinischem Verdacht ausgeschlossen werden [9]. Dazu gehören besonders rheumatische Erkrankungen wie der systemische Lupus erythematodes (SLE), die rheumatoide Arthritis [10,11] und das Sjögren-Syndrom, die sich auch mit einer generalisierten Müdigkeit, Arthralgien und Myalgien präsentieren. Darüber hinaus ist die Prävalenz dieser Krankheiten bei Patienten mit Fibromyalgie höher als in der Allgemeinbevölkerung [12,13].

Abgrenzung zur rheumatoiden Arthritis

Serologische Tests wie die Bestimmung der ANA und des Rheumafaktors sind nicht geeignet, um diese Erkrankungen von der Fibromyalgie abzugrenzen. Eine von Dinerman et al. durchgeführte prospektive Studie untersuchte 118 Patienten mit Fibromyalgie und fand heraus, dass 14% einen positiven ANA-Titer aufwiesen [14]. Allerdings ist er auch bei 5 bis 10% der gesunden Frauen positiv, wenngleich der Titer dann normalerweise niedriger ausfällt.

Ebenso ist der Rheumafaktor nicht für die rheumatoide Arthritis spezifisch und wird auch bei 5% der allgemeinen gesunden Normalbevölkerung positiv getestet. Ein positiver Rheumafaktor spricht auch nicht für die Diagnose rheumatoide Arthritis, wenn ein Patient, wie im vorliegenden Fall, keine weiteren Beschwerden und Symptome einer rheumatoiden Arthritis aufweist. Dazu gehören vor allem schmerzhafte, geschwollene Gelenke oder der Nachweis einer früheren aktiven Arthritis, einschließlich eingeschränkter Beweglichkeit und/oder radiologischer Veränderungen. Spezifischere Laborergebnisse bei der rheumatoiden Arthritis sind positive CCP-Antikörper (zyklisches citrulliniertes Peptid) und Anti-MCV-Antikörper (mutiertes citrulliniertes Vimentin). Diese Ergebnisse weisen stärker in Richtung der rheumatoiden Arthritis oder einer Vorform. Allerdings kann die rheumatoide Arthritis auch in diesen Fällen nicht ohne objektive Gelenkentzündung diagnostiziert werden.

Lupus-Patienten weisen mitunter das charakteristische Schmetterlingserythem im Gesicht auf. Zum Ausschluss sollten jedoch spezifischere serologische Tests durchgeführt werden, wie etwa die Bestimmung von Anti-ds-DNA- und Anti-Sm-Antikörper, wenn der klinische Verdacht auf diese Krankheit hoch ist [15].

Patienten mit einem Sjögren-Syndrom klagen über Beschwerden wie Xerophthalmie und Xerostomie (trockene Augen bzw. Mund). Darüber hinaus geben serologische Tests mit positiven Resultaten für die Anti-SS-A- und Anti-SS-B-Antikörper einen Hinweis auf die Krankheit [16].

Die Spondylitis ankylosans (Bechterew-Krankheit) kann mit Müdigkeit und Steifigkeit einhergehen, aber die Patienten haben vor allem eine eingeschränkte axiale Beweglichkeit der Wirbelsäule sowie die charakteristischen radiologischen Merkmale der „Bambuswirbelsäule“ und der ankylosierten Iliosakralgelenke. Die entzündlichen Wirbelsäulenveränderungen lassen sich im MRT schon früher nachweisen [17].

Patienten mit Myositis klagen über Myalgien, wobei aber zugleich die CK-Werte erhöht sind. Weitere differenzialdiagnostische Überlegungen zur Fibromyalgie, die mit spezifischen Labortests oder über bildgebende Verfahren ausgeschlossen werden müssen, sind die multiple Sklerose, die Polymyalgia rheumatica, die Borreliose und andere chronische Infektionen (z.B. Mononukleose, Hepatitis), endokrine Störungen (Cushing-Syndrom, Hyperparathyreoidismus) und das myofasziale Schmerzsyndrom.

Kommentar

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