Fall: Diese junge Frau fühlt sich schlapp, schläft schlecht und hat mysteriöse Muskelschmerzen – was ist da los?

Caroline Tschibelu, MD

Interessenkonflikte

19. August 2019

Diskussion

Die Fibromyalgie ist eine chronische Erkrankung, die sich durch disseminierte Schmerzgebiete und eine Überempfindlichkeit auszeichnet. Die Diagnose wird klinisch auf Grundlage der charakteristischen Anamnese und der körperlichen Untersuchungsbefunde gestellt.

Die Erkrankung betrifft in Deutschland etwa 1,6 bis 2,4 Millionen Menschen (USA etwa 5 Millionen). In 80 bis 90% der Fälle wird die Erkrankung bei Frauen zwischen 20 und 55 Jahren diagnostiziert [1]. Um die Entstehung und Behandlung einer Fibromyalgie, aufgrund der Komplexität der Beschwerden auch als Fibromyalgie-Syndrom (FMS) bezeichnet, ranken sich immer noch allerlei Mythen. Viele Ärzte bezweifeln auch immer noch, dass es die Krankheit überhaupt gibt. Die Diagnose der Fibromyalgie sollte daher auf der Grundlage der spezifischen Kriterien für die Krankheit und des klinischen Erscheinungsbildes des Patienten nach Ausschluss der verschiedenen Differenzialdiagnosen gestellt werden [2].

Bei der Fibromyalgie, die zwar bereits seit 1996 von der WHO klassifiziert wird, bislang jedoch in die Kategorie der rheumatischen Erkrankungen sortiert war, ist der Schmerz aber die eigentliche Erkrankung. In der ICD-11, die kürzlich beschlossen wurde und im Jahr 2022 in Kraft treten soll, besteht nun eine eigene Kategorie „Chronische primäre Schmerzsyndrome“: So heißt ein Schmerzsyndrom, das länger als 3 Monate andauert oder im Laufe der 3 Monate ständig erneut auftritt ( Medscape berichtete ). Durch diese Neu-Kategorisierung des FMS in die chronischen Schmerzsyndrome können Patienten rascher an einen Schmerztherapeuten überwiesen werden.

Für die Diagnose wird auch jetzt schon eine chronische Symptomatik von mindestens dreimonatiger Dauer gefordert. Die Schmerzgebiete und Überempfindlichkeiten müssen sich beidseits in der oberen und unteren Körperhälfte sowie entlang der Körperlängsachse zeigen. Zu den damit verbundenen Symptomen gehören Müdigkeit, Schlafstörungen und kognitive oder stimmungsmäßige Störungen, die zu einer Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens führen (ADL) [3]. Die Patienten haben eine Lebenszeitprävalenz für Depressionen und Angstzustände von 74% bzw. 60%.

Die Ätiologie der Fibromyalgie ist noch ungeklärt. Vermutlich liegt dem Krankheitsbild ein multifaktorielles Geschehen zugrunde (Abbildung 1). Eine Rolle scheinen eine ungeordnete zentrale Schmerzverarbeitung und eine Hypersensibilität zu spielen, die zu einer Absenkung der Schmerzschwelle für Hitze-, Kälte- und andere Reizen führt, welche dann als Schmerzen wahrgenommen werden.

Mithilfe der quantitativen sensorischen Testung (QST), bei der mit kalibrierten Reizen Wahrnehmungs- und Schmerzschwellen erfasst werden, und der funktionellen Magnetresonanztomographie (fMRI) versucht man, die Muster der zerebralen Aktivierung bei Patienten mit Fibromyalgie im Vergleich zu Kontrollgruppen zu erfassen.

Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Fibromyalgie mit einer verminderten kortikalen und subkortikalen Schmerzhemmung oder einer negativen kognitiv-affektiven Bewertung peripherer Reize verbunden ist. Es existieren derzeit folgende hypothetische Erklärungsmodelle zur Pathologie der anormalen Schmerzverarbeitung bei der Fibromyalgie:

  • Überempfindlichkeit der N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA)-Rezeptoren

  • Dysregulation der dopaminergen Neurotransmission [5] und der hypothalamisch-pituitären Achse

  • verminderte Konzentration hemmender Neurotransmitter (Serotonin, Noradrenalin)

  • erhöhte Konzentration an erregenden Neurotransmittern (Substanz P, Glutamat)[6,7].

Das American College of Rheumatology hat eine Kriterienliste erstellt, mit der es auch Ärzten ohne spezielle Ausbildung möglich wird, die Fibromyalgie auf der Basis einer ausführlichen Anamnese und einer sorgfältigen körperlichen Untersuchung zu diagnostizieren [8]. Dazu gehören auch die Erhebung des Widespread Pain Index (WPI) und des Symptom Severity Index (SSI). Der WPI zeigt an, ob und an wie vielen von 19 verschiedenen Körperstellen (Tenderpoints; Abb. 2) der Patient in der Vorwoche Schmerzen oder Überempfindlichkeiten verspürt hatte und quantifiziert diese Schmerzen auf einer Skala von 0 bis 19.

Der SSI quantifiziert die Schwere von „Müdigkeit“, „nicht erholsamer Schlaf“ und „Merk- und Konzentrationsstörungen“ auf einer Skala von jeweils 0 bis 4. Die Diagnose Fibromyalgie wird gestellt, wenn die Symptome seit mindestens 3 Monaten vorhanden sind, der WPI-Score bei 7 oder darüber und der SSI-Score bei 5 oder darüber liegt.

Die 1. Schritte sollten die Laborwertbestimmung mit großem Blutbild, Stoffwechselprofil und Urinanalyse sowie mit einem Schilddrüsen-Laborscreening sein, um eine Hypothyreose als Ursache der Müdigkeit auszuschließen. Die Werte liegen bei der Fibromyalgie in der Regel alle im Normbereich. Ausgehend von dem klinischen Erscheinungsbild des Patienten muss mit Blick auf Laborwert-Bestimmungen auch an die Möglichkeit einer Hypovitaminose für Vitamin D oder Vitamin B12 (Muskelschmerzen und Depressionen bzw. Schmerzen und Müdigkeit), eines Eisenmangels (Müdigkeit und Restless-Legs-Syndrom) oder eines Magnesiummangels (Müdigkeit) gedacht werden. Bildgebende Verfahren sind bei der Diagnose einer Fibromyalgie nicht hilfreich.

Kommentar

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