FDA will verstärkte Warnhinweise für „Z-Substanzen“ gegen Schlafstörungen: Was sind die Gefahren, was die Alternativen?

Elaine K. Howley

Interessenkonflikte

19. August 2019

Die moderne Plage der Schlaflosigkeit ist weit verbreitet. Über 50% der deutschen Bevölkerung haben ein- bis mehrmals in der Woche Schwierigkeiten einzuschlafen, bei 62% trifft dies auf das Durchschlafen zu und knapp 25% klagen, dass sie sich vom Schlaf nicht ausreichend erfrischt fühlten.

Z-Substanzen: Beliebt aber nicht ungefährlich

Gegen jede dieser Formen von Schlafstörung gibt es Mittel und Wege, die den Umgang mit der Situation erleichtern oder die Lage insgesamt verbessern. Die meisten Schlafmediziner ziehen Verhaltensmodifikationen einer pharmakologischen Lösung vor.

Allerdings sind rezeptpflichtige Schlafmedikamente seit über 100 Jahren fester Bestandteil des therapeutischen Arsenals. Neben den Sedativa und Hypnotika im engeren Sinne gehören seit den 1990er Jahren die „Z-Substanzen“ dazu.

 
Z-Substanzen wie z.B. Zolpidem sind oft nicht mehr als ein Pflaster über eine in der Tiefe schwärende Wunde. Dr. Alex Dimitriu
 

Insbesondere 3 dieser Medikamente – Eszopiclon (Lunesta®), Zaleplon (Sonata®) und Zolpidem (Stilnox®, Bikalm®) – haben im Laufe des letzten Vierteljahrhunderts aufgrund ihrer Wirksamkeit bei Ärzten und Patienten große Beliebtheit erlangt. Die FDA berichtet, dass in den USA im Jahr 2018 schätzungsweise 5,1 Millionen Patienten ein Zolpidem-Rezept erhielten, 600.000 Eszopiclon und 200.000 Zaleplon.

Anmerkung der Redaktion: Eszopiclon ist in Deutschland nicht zugelassen, da die EU der Substanz den Status einer „neuen Wirksubstanz“ verweigerte, womit der Vorteil eines 10-jährigen Monopols des Herstellers für diese Substanz weggefallen wäre. Der Zulassungsantrag wurde daraufhin wieder zurückgezogen.

Die Nebenwirkungen der „Z-Drugs“ sind jedoch ein Problem. Obwohl diese Medikamente seit langem Warnhinweise auf den Beipackzetteln tragen, die in der Vergangenheit bereits verschärft worden sind, griff die FDA im April 2019 zu ihrem in solchen Fragen stärksten Mittel, dem Warnhinweis auf der Verpackung.

Nichtmedikamentöse Interventionen stehen seit geraumer Zeit ganz oben auf der Empfehlungsliste der American Academy of Sleep Medicine (AASM) und Dr. Alex Dimitriu, Schlafmediziner in Menlo Park, USA, hofft jetzt, dass die Warnhinweise Ärzte und Patienten dazu ermutigen werden, eher auf die Alternativen zu den normalerweise verordneten Schlafmitteln zu setzen: „Z-Substanzen wie z.B. Zolpidem sind oft nicht mehr als ein Pflaster über eine in der Tiefe schwärende Wunde“, sagt er.

Parasomnien schon lange bekannt

Was die 3 genannten Substanzen betrifft, hat die FDA nach eigenen Angaben in den vergangenen 26 Jahren 66 Fälle von Parasomnien ausgemacht, in deren Folge es zu schweren Verletzungen oder Todesfällen gekommen war. Von diesen 66 Ereignissen waren 46 nicht tödlich und 20 tödlich verlaufen. Zu den Todesursachen zählten Kohlenmonoxid-Vergiftung, Ertrinken, Stürze, Unterkühlung, Autounfälle (Patienten am Steuer) und Suizide.

Dimitriu sagt, dass er die Nebenwirkungen in seiner eigenen Praxis erlebt habe. „Die Patienten berichteten mir von Stürzen, Schlafwandeln, nächtlichem Heißhunger und vereinzelt sogar von Autofahrten, die am Folgetag nicht mehr erinnert wurden.“

Die stark sedierende Wirkung dieser Medikamente könne bei bestimmten Personen ein solches Verhalten triggern und „zu dem führen, was in der Medizin gemeinhin als Parasomnie bezeichnet wird. Das ist fast dasselbe wie Schlafwandeln, aber in diesen Fällen können auch andere komplexe Verhaltensweisen auftreten“, erklärt er.

Parasomnien könnten bei allen Menschen auftreten, aber „normalerweise entstehen sie, wenn etwas den Schlaf stört, wie etwa eine Schlafapnoe, laute Geräusche oder der Partner im Bett oder auch wenn die Alkoholwirkung nach einigen Drinks am Abend nachlässt“, so Dimitriu weiter.

Die Häufigkeit solcher Ereignisse nehme bei Menschen, die verschreibungspflichtige Schlafmittel einnehmen, zu, „weil jetzt zwei gegensätzliche Kräfte wirken: zum einen die natürliche Schlaflosigkeit, gegen die das Medikament verordnet wurde, und zum anderen die sedierende Wirkung des Schlafmittels. Wenn es hierbei keinen klaren Sieger gibt, kann es zu Parasomnien mit komplexen Verhaltensweisen kommen“.

Trotz der neuen verpflichtenden Warnhinweise sind diese Nebenwirkungen nicht neu. „Ein Zusammenhang zwischen Hypnotika und Sedativa und Parasomnien konnte bereits belegt werden und wird schon seit einiger Zeit in den Packungsbeilagen erwähnt“, so FDA-Sprecher Kristofer Baumgartner.

Seit die Wirkstoffe mit Beginn der 1990er Jahren zugelassen wurden, verfolgt die FDA sehr sorgfältig die Meldungen über unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit ihrer Anwendung. „Die Packungsbeilagen wurden kontinuierlich aktualisiert, um mögliche Sicherheitsfragen sichtbarer zu machen“, sagte Baumgartner.

 
Die Patienten berichteten mir von Stürzen, Schlafwandeln, nächtlichem Heißhunger und vereinzelt sogar von Autofahrten, die am Folgetag nicht mehr erinnert wurden. Dr. Alex Dimitriu
 

Der Zweck der Warnhinweise sei es, „bestimmte Kontraindikationen oder Nebenwirkungen für die Verschreibenden hervorzuheben, vor allem wenn sie schwere körperliche Folgen oder sogar den Tod nach sich ziehen können. Eine Kontraindikation liegt vor, wenn das Anwendungsrisiko den Nutzen übersteigt. Eine Nebenwirkung oder ‚unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW)‘ liegt vor, wenn die Medikamenteneinnahme mit unerwünschten Effekten verbunden ist oder wenn es an einer Wirkung mangelt“.

Obwohl diese Substanzen potenzielle Gefahren bergen, sind die schwerwiegendsten Nebenwirkungen doch selten und die Medikamente können für manche Patienten ein großes medizinisches Problem lindern. „Die FDA ist nach wie vor der Meinung, dass für bestimmte Menschen mit Schlaflosigkeit der Nutzen dieser Schlafmittel die Risiken überwiegt“, sagt Baumgartner.

Werden die Warnungen die Praxis der Schlafmedizin verändern?

Obgleich die Einführung deutlicherer Warnhinweise auf den ersten Blick alarmierend erscheine, werde sie wohl keine besonderen Auswirkungen auf das Rezeptierungsverhalten haben, glaubt Dr. Kelly Carden, Präsidentin des AASM und Schlafmedizinerin in Nashville, USA. „Ärzte mit einer gewissen schlafmedizinischen Erfahrung sind sich der Grenzen von Schlaftabletten und ihrer möglichen Risiken bereits bewusst“, sagt sie.

Die neuen Warnhinweise könnten jedoch das Bewusstsein der Patienten für die Probleme im Zusammenhang mit diesen Medikamenten schärfen, „die Sicht der Patienten auf ihre Medikamente beeinflussen und hoffentlich den Dialog mit ihren Ärzten verbessern“.

In ihrer Praxis sieht Carden häufig Menschen, „die von den Medikamenten loskommen wollen, und dabei nur etwas Hilfe benötigen“. Sie erwartet nicht, dass die deutlicheren Warnhinweise die Art und Weise verändern, wie sie mit ihren Patienten arbeitet. „Ich werde weiterhin die kognitive Verhaltenstherapie bei Schlaflosigkeit als Hauptintervention für chronische Schlaflosigkeit bei Erwachsenen verordnen und für den Bedarfsfall entsprechende Medikamente als Begleittherapie in der Hinterhand behalten.“

Dimitriu glaubt auch nicht, dass die neuen Warnungen einen nennenswerten Einfluss auf die Art und Weise seiner Behandlung haben, aber er glaubt, dass sie andere Ärzte dazu veranlassen könnten, diese Medikamente zurückhaltender zu verschreiben, „was eine positive Entwicklung wäre“. Er hofft, dass die deutlichen Warnhinweise für Ärzte der Anlass sein werden, nicht nur auf die Schlafstörung, sondern auch auf die zugrunde liegenden Probleme wie Schlafapnoe oder Nykturie ein Auge zu haben und diese zu behandeln.

 
Schlaftabletten sollten nur bei Bedarf verschrieben und ihre Anwendung sorgfältig überwacht werden. Dr. Kelly Carden
 

Er selbst kläre bereits seit Langem seine Patienten über die Risiken von Parasomnien unter einer derartigen Medikation und wie man diesen begegne auf. „Ich warne meine Patienten stets vor solchen Risiken und empfehle ihnen, kurz nach der Einnahme dieser Wirkstoffe ins Bett zu gehen und am nächsten Morgen immer besonders vorsichtig im Straßenverkehr zu sein. Sedierungseffekte können länger anhaltend sein, und die Betroffenen können es selbst nicht immer angemessen beurteilen.“

Was Ärzte jetzt wissen sollten

Ärzten, die nicht auf Schlafmedizin spezialisiert sind, aber Patienten mit Schlafstörungen behandeln, empfiehlt Carden nachdrücklich die kognitive Verhaltenstherapie als sicherste und effektivste Behandlung chronischer Schlafstörungen bei Erwachsenen. „Schlaftabletten sollten nur bei Bedarf verschrieben und ihre Anwendung sorgfältig überwacht werden.“

Baumgartner fügt hinzu, dass Patienten, die früher nach der Einnahme von Eszopiclon, Zaleplon oder Zolpidem Parasomnien erlebt haben, keinen dieser Wirkstoffe mehr einnehmen sollten. Zudem müssten alle Patienten immer über die möglichen Gefahren aufgeklärt werden. „Sagen Sie dem Patienten, dass er die Medikamente absetzen soll, wenn er eine Parasomnie erlebt hat.“ Und obwohl es eigentlich selbstverständlich sein sollte: „Es ist sehr wichtig, keinen Alkohol zu trinken, wenn man ein Schlafmittel eingenommen hat“, betont Carden.

Sie weist auch darauf hin, dass die verschiedenen Schlafmittel, die heute auf dem Markt erhältlich sind, für verschiedene Formen der Schlafstörung entwickelt wurden. Es sei wichtig zu wissen, welche Substanz für welches Problem am besten geeignet ist. „Einige Wirkstoffe sind besser für Menschen, die Schwierigkeiten beim Einschlafen – also eine „Einschlafstörung“ - haben, während andere eher gegen Durchschlafstörungen gerichtet sind.“

Die Leitlinien der AASM enthalten Empfehlungen, welche Medikamente für bestimmte Arten von Schlafstörung verschrieben werden sollen und welche Medikamente nicht empfohlen werden, wie z.B. Benadryl und Melatonin.

Die AASM betont in sämtlichen Leitlinien, dass die kognitive Verhaltenstherapie die zentrale Intervention sein soll und Medikamente lediglich bei chronischer Schlaflosigkeit einzusetzen seien, wenn eine kognitive Verhaltenstherapie nicht möglich sei oder wenn nicht medikamentöse Behandlungen fehlschlagen.

Im Rahmen der Schlafmedizin wird manchmal von der „Insomnie-spezifischen Verhaltenstherapie“ gesprochen (CBT-I; cognitive behavior therapy for insomnia). Sie beinhaltet die Schlafbeurteilung und eine Schlafberatung, um den Patienten dabei zu helfen, ihre Schlafgewohnheiten zu ändern, die Schlafhygiene zu verbessern und ein gesünderes Schlaf-Wach-Muster zu entwickeln.

Es gibt online mehrere validierte CBT-I-Programme, die für Menschen mit chronischer Schlaflosigkeit hilfreich sein können. So wurde beispielsweise die „CBT-I Coach App“ vom „Department of Veteran Affairs' National Center for PTSD“, der Stanford School of Medicine und dem „Department of Defense's National Center for Telehealth & Technology“ entwickelt. Die CBT-I ist zwar keine Sofortlösung, aber ein langfristiger Behandlungsansatz, der praktisch nebenwirkungsfrei, sicher und wirksam ist.

Dieser Artikel wurde von Markus Vieten aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.
 

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