Kontrastmittel: Hohe Zusatzgewinne strafrechtlich nicht zu beanstanden, aber „anstößig und berufsrechtlich fraglich“

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

7. August 2019

Seit letzter Woche gibt es Aufregung um die Abrechnung von Kontrastmitteln durch Röntgenärzte. Diese kaufen die Mittel günstig ein und rechnen sie dann aber deutlich teurer mit den Krankenkassen ab, berichteten anhand eigener Recherchen Süddeutsche Zeitung , NDR und WDR .

Laut Tagesschau werden so zusätzliche Gewinne von bis zu 90.000 Euro pro MRT-Gerät pro Jahr erzielt. Bundesweit summierten sich die Verluste für das Solidarsystem dadurch auf fast 200 Millionen Euro. Zumal jeder 3. Patient, der eine Untersuchung am Computer(CT)- oder Magnet-Resonanz-Tomographen (MRT) machen lässt, ein Kontrastmittel verabreicht bekommt.

 
Wir wissen weder, welche Kontrastmittel in Deutschland eingesetzt werden, noch wie viel Geld die Krankenkassen dafür ausgeben. Ulrich Schwabe
 

Wie kommt es dazu? Normalerweise wissen die gesetzlichen Kassen detailliert darüber Bescheid, welche Medikamente ihre Versicherten bekommen und wie teuer diese sind. Bei Kontrastmitteln ist das aber anders.

„Wir wissen weder, welche Kontrastmittel in Deutschland eingesetzt werden, noch wie viel Geld die Krankenkassen dafür ausgeben“, bestätigt Ulrich Schwabe, Herausgeber des jährlichen Arzneiverordnungsreports, der im Auftrag der Krankenkassen erstellt wird, gegenüber der Tagesschau . „Kontrastmittel sind für uns eine Black Box.“

In 5 Bundesländern zahlen die Kassen eine feste Pauschale

Denn Kontrastmittel werden nicht über die Apotheke abgegeben, sondern von Herstellern oder Händlern direkt an die Ärzte geliefert. In Bayern, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen, Bremen und Hamburg ist es Radiologen gestattet, diese Mittel auf dem freien Markt möglichst günstig einzukaufen und dann zu einer festen Pauschale bei den Krankenkassen abzurechnen.

Geregelt ist das über eine Ergänzungsvereinbarung zum Sprechstundenbedarf, die eine pauschale Abrechnung von Kontrastmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung vorsieht.

In den Bezirken der KVen Schleswig-Holstein, Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg, Berlin, Sachsen-Anhalt, Thüringen, Sachsen, Hessen, Nordrhein, Rheinland-Pfalz, Saarland und Baden-Württemberg hingegen erfolgt die Verordnung von Kontrastmitteln über den Sprechstundenbedarf, das heißt, die Ärzte kaufen nicht direkt bei den Lieferanten.

Ann Marini

„Die Kosten für Kontrastmittel werden über den Sprechstundenbedarf berechnungsfähig, dessen Abrechnung praxisbezogen erfolgt. In jedem KV-Bezirk wird zwischen den Krankenkassen und der KV eine Vereinbarung über die ärztliche Verordnung von Sprechstundenbedarf geschlossen. Die Preise dieser regional unterschiedlichen Sprechstundenbedarfsvereinbarungen kennen wir nicht, da wir nicht in das operative Geschäft der Krankenkassen einbezogen sind“, erklärt Ann Marini, Sprecherin des GKV-Spitzenverbandes, auf Nachfrage von Medscape.

Pro Liter ein Gewinn von 3.000 Euro möglich

Der Listenpreis für einen Liter MRT-Kontrastmittel beträgt zwischen 6.000 und 7.000 Euro. In dieser Höhe wird er Privatpatienten in Rechnung gestellt. Um Kosten zu senken hatten die Krankenkassen in Bayern als erste zusammen mit der KV Bayern sogenannte Kontrastmittel-Pauschalen eingeführt. Dabei soll jeder Radiologe Kontrastmittel auf eigene Rechnung bei den Pharmafirmen einkaufen. Die Kasse erstattet ihm anschließend z. B. in Bayern 3,90 Euro pro Milliliter, also 3.900 Euro pro Liter.

Tatsächlich aber kaufen Radiologen die Präparate zu einem noch deutlich niedrigeren Preis ein. So erhielten Radiologen in Bayern von einem Händler zum Beispiel ein Angebot per Fax, dass sie das MRT-Kontrastmittel Dotagraf der Bayer-Tochter Jenapharm zum Preis von 760 Euro je Liter einkaufen können, „lieferbar ab Lager ohne Mengenbegrenzung“, wie es in dem Schreiben heißt.

Dieses liegt nach den Berichten des Recherche-Verbundes von SZ, NDR und WDR dort vor – ebenso wie die Rechnungen, die belegen, dass Radiologen in Bayern das Mittel tatsächlich zu diesem Preis eingekauft haben – und sogar auch noch darunter.

Rechnungen mit ähnlich niedrigen Lieferpreisen liegen zudem aus Praxen in Bremen, Hamburg, Niedersachen und Nordrhein-Westfalen vor. Wie kommt es zu solchen Preisen? Der Pharmakonzern Bayer teilt auf Anfrage des NDR dazu schriftlich mit: „Wir bitten um Verständnis, dass Jenapharm, ein Tochterunternehmen von Bayer, zu Geschäftsbeziehungen Dritter grundsätzlich keine Stellung nimmt.“

Kauft ein Radiologe ein MRT-Kontrastmittel für 700 bis 900 Euro pro Liter ein und erhält 3.900 Euro pro Liter von der Krankenkasse, ist das pro Liter ein Gewinn von 3.000 Euro. Im Jahr verbraucht ein Radiologe pro MRT-Gerät etwa 30 Liter. Deshalb ist ein Zusatzgewinn von 90.000 Euro möglich – pro Jahr und Gerät.

Ein Fall für den Staatsanwalt?

Er sehe in dieser Sache die Staatsanwaltschaften gefordert, sagte der SPD-Gesundheitsexperte Prof. Dr. Karl Lauterbach dem Tagesspiegel . „Da Kontrastmittel sehr häufig auch Nierenschäden oder Gehirn-Einlagerungen zur Folge haben, wäre dieser Abrechnungsbetrug nicht nur ein ökonomisches Thema. Schon lange fällt der hohe Kontrastmittel-Einsatz bei uns auf. Das muss vollständig aufgeklärt werden“, twitterte Lauterbach.

 
Da Kontrastmittel sehr häufig auch Nierenschäden oder Gehirn-Einlagerungen zur Folge haben, wäre dieser Abrechnungsbetrug nicht nur ein ökonomisches Thema. Prof. Dr. Karl Lauterbach
 

Auch die gesundheitspolitische Sprecherin von Bündnis 90/Die Grünen, Maria Klein-Schmeinck, fand auf twitter deutliche Worte: „Bestverdienende Arztgruppe gönnt sich Zuverdienst und verabreicht überdurchschnittlich [viel Kontrastmittel] an Patienten. Patienten als Melkkuh? Verstoß gegen Berufsrecht? Pauschalen scheinen Anreiz deutlich zu erhöhen.“

Kritik an den Pauschalen kommt auch von der Grünen-Gesundheitsexpertin Kordula Schulz-Asche. Sie beklagt in einer Stellungnahme „den schweren Schaden“ für Beitragszahler, wenn Radiologen „horrende Zusatzgewinne durch den Einsatz von Kontrastmitteln machen können“. Zudem müsse geklärt werden „ob nicht nur unethisches, sondern auch kriminelles Verhalten vorliegt, wenn vermehrt Kontrastmittel ohne medizinisch-relevanten Grund zum Einsatz kommen“. Die Grünen wollen, dass Ausschreibungen künftig bundesweit gängige Praxis werden.

Wie der Strafrechtler und ehemalige Vorsitzende Richter am Bundesgerichtshof Thomas Fischer erklärt, ist das System per se legal. Doch die komplizierte Rechtslage werde ausgenutzt. „Ich halte eine solche Konstruktion für derart problematisch und auch für anstößig, dass ich meine, dass diese Konstellation denen gleichgestellt werden sollte, die schon jetzt strafbar sind“, betont Fischer gegenüber der Tagesschau .

 
Es ist immer eine Gesamt-Vergütungs-Gemengelage. Aber die moralischste Komponente ist diese Einnahme sicher nicht. Dr. Detlef Wujciak
 

Fischer fordert, der Gesetzgeber müsse nachbessern. Zumal es Ärzten eigentlich nicht gestattet ist, an der Weitergabe von Arznei- oder Heilmitteln zu verdienen.

Berufsverband der Radiologen hält Pauschalenmodell nicht für gut

„Natürlich haben wir ein Problem damit, wenn Radiologen in einem Ausmaß an Kontrastmitteln verdienen, das dies relevant ist“, stellt Dr. Detlef Wujciak, Vorsitzender des Berufsverbandes der Deutschen Radiologen, gegenüber dem NDR klar. Er halte das Modell für „prinzipiell nicht gut“, fügt Wujciak hinzu, schließlich sei es „nicht das ärztliche Geschäft, Einnahmen aus Handel zu erzielen“.

 
Ich halte eine solche Konstruktion für derart problematisch …, dass ich meine, dass diese Konstellation denen gleichgestellt werden sollte, die schon jetzt strafbar sind. Thomas Fischer
 

Er wünsche sich vielmehr dringend, dass das Gesundheitsministerium sich der Sache annehme und es zu einer bundeseinheitlichen Lösung komme. Bislang allerdings hat sich der Radiologenverband nie öffentlich gegen das Pauschalenmodell gestellt.

Wujciak weist darauf hin, dass Radiologen an anderer Stelle Kassenleistungen abgenommen würden mit der Begründung, man wisse ja, dass sie bei den Kontrastmitteln noch etwas verdienen. Er sagt dazu: „Es ist immer eine Gesamt-Vergütungs-Gemengelage. Aber die moralischste Komponente ist diese Einnahme sicher nicht.“

Manche Radiologen lehnen die Zusatzgewinne ab. So sagt Prof. Dr. Henrik Michaely aus Karlsruhe, der im Auftrag der Deutschen Röntgengesellschaft die Sicherheit von Kontrastmitteln bewertet, im Interview mit Panorama : „Ich persönlich bevorzuge Modelle, die den Arzt wirtschaftlich nicht besser stellen, wenn er Kontrastmittel verwendet. Ich unterstelle das diesen Kollegen nicht, aber man könnte zumindest konnotieren, dass diese Kollegen dann vielleicht häufiger Kontrastmittel verwenden. Ich halte das für eher unglücklich. Denn das bietet Patienten die Möglichkeit zu unterstellen, dass aus wirtschaftlichen Gründen Kontrastmittel gegeben wird, wenn es medizinisch nicht sinnvoll ist.“

 

Sobald ich als Arzt Geld verdienen kann mit dem Handel von Kontrastmitteln, sehe ich das eigentlich auch als Verstoß gegen die Berufsordnung von uns Ärzten. Prof. Dr. Henrik Michaely

 

Er sagt auch: „Sobald ich als Arzt Geld verdienen kann mit dem Handel von Kontrastmitteln, sehe ich das eigentlich auch als Verstoß gegen die Berufsordnung von uns Ärzten.“

Einige AOKs kündigen an, die Verträge zu überprüfen

Warum akzeptieren Krankenkassen wie in Bayern und Nordrhein die Geldverschwendung? Anfragen für Interviews wurden abgelehnt. Schriftlich teilt die AOK Rheinland/Hamburg der Redaktion von Panorama mit: „Ihre Frage impliziert Einnahmen/Gewinne aus Kontrastmitteln, die uns nicht bekannt sind.“

Offenbar kennen viele Kassen nicht die tatsächlichen Marktpreise, zu denen Radiologen die Mittel einkaufen können. Ein weiterer Grund dürfte sein, dass Radiologen Rabatt-Ausschreibungen in der Regel ablehnen mit dem Argument, die Therapiefreiheit werde dadurch eingeschränkt. Schließlich scheuen Kassen auch die juristische Auseinandersetzung mit den Pharmafirmen, wenn es darum geht, lukrative Präparate auszuschreiben.

Wie der NDR berichtet, verteidigt die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen (KVN) die Praxis, dass Radiologen ihre Kontrastmittel pauschal mit den Krankenkassen abrechnen. Die Pauschalen seien vor allem von den Kassen vorangetrieben worden, um leichter abrechnen zu können, teilte die KVN mit. In Niedersachsen läuft das Pauschalenmodell seit 2016.

Die KVN wollte wissen, ob die Abrechnung der Kontrastmittelpauschale rechtlich zulässig ist, wenn die Vertragsärzte die Kontrastmittel für einen Preis unterhalb der in der Ergänzungsvereinbarung festgelegten Pauschale einkaufen und infolge der Erstattung des höheren Pauschalbetrages einen Gewinn erzielen. Sie holte dazu im Juni 2016 ein Rechtsgutachten ein.

In diesem, so die KV, sei festgestellt worden, dass Gesetzgeber ausdrücklich Rabatte im Gesundheitswesen im Sinne eines funktionierenden Wettbewerbs als zulässig ansehen. Wörtlich schreiben die beiden Gutachter, die Medizinrechtler Prof. Dr. Peter Wigge und René T. Steinhäuser: „Der Einkauf von Kontrastmitteln zu niedrigeren Preise, wenn diese auf dem Markt zu erzielen sind, als den zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen vereinbarten Pauschalen ist nach unserer Rechtsauffassung in strafrechtlicher Hinsicht nicht zu beanstanden.“

Die AOK Niedersachsen kündigte jetzt an, die möglichen Zusatzeinnahmen von Radiologen durch die Pauschalabrechnungen einzuschränken. Nach eigenen Angaben hat die Kasse schon länger Hinweise, dass Praxen mit den Kontrastmitteln hohe Gewinne machen.

Zurzeit liefen Gespräche zwischen der Kasse und den Ärzten, um das Problem zu lösen, hieß es. Die AOK Niedersachsen prüft auch die Möglichkeit, künftig Verträge direkt mit den Pharmaunternehmen einzugehen und die Preise für die Kontrastmittel so selbst zu beeinflussen.

Der Grund für die Einführung der Pauschale war einerseits Kosteneinsparung und leichtere Abrechenbarkeit, wie Ulrike Serbent, Pressesprecherin der AOK in Niedersachsen, gegenüber der SZ bestätigt. Bei der AOK hätten sich die Ausgaben für Kontrastmittel seit der Einführung der Pauschalen gar halbiert.

Auch der KVN-Vorstandsvorsitzende Mark Barjenbuch sagte: „Pauschalen sind oft der günstigste Weg, Abrechnungen zu vereinfachen und für Vertragspartner bürokratiearme Lösungen zu finden.“

Die AOK Bayern ist mit der KV Bayern seit April dieses Jahres in neuen Verhandlungen über die Abrechnung von Kontrastmitteln. „Ziel ist es, künftig eine Vergütung auf Grundlage von Marktpreisen zu erreichen“, teilt Vedrana Romanovic, Sprecherin für die AOK Bayern und die Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassenverbände in Bayern (ARGE) auf Nachfrage von Medscape mit.

 
Die aktuelle Auswertung der Zahlen belegt, dass Ärzte zu teils deutlich niedrigeren Preisen Kontrastmittel beziehen als von den Krankenkassen über die Pauschalen vergütet wird. Vedrana Romanovic
 

Romanovic fügt hinzu: „Die Krankenkassen in Bayern haben sich 2016 bei der Vereinbarung der Kontrastmittel-Pauschalen mit der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns darauf verständigt, die Preisgestaltung der Pauschalen für nicht-ionische Röntgenkontrastmittel und MRT-Kontrastmittel anhand der eingereichten Rechnungen zu überprüfen. Die aktuelle Auswertung der Zahlen belegt, dass Ärzte zu teils deutlich niedrigeren Preisen Kontrastmittel beziehen als von den Krankenkassen über die Pauschalen vergütet wird.“

Ob sich das Bundesgesundheitsministerium (BMG) der Sache annimmt ist fraglich. Es weist daraufhin, dass Vereinbarungen zu Kontrastmittel-Pauschalen nicht verpflichtend sind. Verträge würden in der Regel zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen in den Ländern und mehreren Kassen geschlossen.

 

Kommentar

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