MEINUNG

Revolution bei ACS-Therapie: Prasugrel schlägt in ISAR-REACT-Studie Ticagrelor und sorgt für Aufregung beim ESC-Kongress

PD Dr. Nikolaus Sarafoff

Interessenkonflikte

1. September 2019

Transkript des Videos von PD Dr. Nikolaus Sarafoff:

Mein Name ist Nikolaus Sarafoff und ich bin Kardiologe in München. Ich möchte heute die ISAR-REACT-5-Studie vorstellen, die gerade beim ESC in Paris als „late breaking clinical trial“ präsentiert und zeitgleich im NEJM publiziert worden ist.

Über eine Million Menschen werden im Jahr 2019 allein in den USA ein akutes Koronarsyndrom erleiden. Die medikamentöse duale Standardtherapie besteht aus ASS und einem ADP-Rezeptorantagonisten. Es ist bekannt, dass sowohl der Plättchenhemmer Prasugrel als auch Ticagrelor bei Herzinfarktpatienten besser wirken als Clopidogrel. Es war jedoch bisher nicht bekannt, welche der beiden Substanzen bei Patienten, bei denen eine Herzkatheter-Untersuchung auf dem Plan steht, überlegen ist.

Die Eckdaten von ISAR-REACT 5

Für die Studie wurden über 4.000 Patienten mit STEMI, NSTEMI oder instabiler AP an 23 Zentren in Deutschland und Italien in den Jahren 2013 bis 2018 randomisiert. Patienten im Ticagrelor-Arm wurden nach der Randomisierung mit 180 mg geloadet. Prasugrel-Patienten mit STEMI erhielten 60 mg vor dem Herzkatheter und NSTEMI-Prasugrel-Patienten die gleiche Dosierung aber erst am Tisch vor geplanter Stentimplantation (entsprechend den Leitlinien). Im weiteren Verlauf erhielten die Patienten dann für ein Jahr eine duale Therapie aus ASS plus entweder Ticagrelor oder Prasugrel.

41% der Patienten hatten einen STEMI, quasi alle Patienten erhielten eine Herzkatheteruntersuchung und 84% aller Patienten eine koronare Intervention. Nach einem Jahr hatten mehr Ticagrelor-Patienten als Prasugrel-Patienten die Studienmedikation abgesetzt.

Der primäre Endpunkt: Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall zeigte sich signifikant seltener in der Prasugrel-Gruppe als in der Ticagrelor-Gruppe. Auch gab es signifikant weniger Myokardinfarkte mit Prasugrel. Die Blutungsrate zeigte zwischen den beiden Substanzen keinen Unterschied.

Zu Beginn der Studie war eigentlich erwartet worden, dass Ticagrelor dem Prasugrel überlegen ist, da aufgrund des unterschiedlichen Loading-Zeitpunkts bei den NSTEMI-Patienten in der Ticagrelor-Gruppe alle Patienten früher eine Plättchenhemmung erhielten.

Tatsächlich zeigte aber die ISAR-REACT-5-Studie, dass bei NSTEMI Patienten ein verzögertes Loading mit Prasugrel zum Zeitpunkt der Kenntnis der Koronaranatomie einer generellen Ticagrelor-Vorbehandlung überlegen ist.

Neue Therapie-Routine

Was bedeutet das nun für den Alltag? Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom, welche die Ein- und Ausschlusskriterien von ISAR-REACT- 5 erfüllen, sollte man ab jetzt routinemäßig nur noch Prasugrel und nicht mehr Ticagrelor geben.

Aber: Ob Herzinfarktpatienten, die aktuell mit Ticagrelor behandelt werden, nun auf Prasugrel umgestellt werden sollten, kann diese Studie nicht beantworten.

Da in den ersten Monaten die Kaplan-Meier-Kurven noch auseinanderdriften, kann man ein Umstellen in diesem Zeitraum auf Prasugrel befürworten. Andererseits birgt jede Umstellung die Gefahr, dass die Patienten für einen bestimmten Zeitraum entweder zu viel oder zu wenig Plättchen-Inhibition haben. Dies kann dann wiederum zu mehr Blutungen oder mehr ischämischen Ereignissen führen.

Es bleibt demnach eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung, ob, wann und wie eine Umstellung erfolgen soll. Zu beachten ist dann auch, dass dann ein Prasugrel-Loading erfolgen sollte.

Gesellschaftliche Bedeutung dieser Studie

ISAR-REACT 5 ist eine sehr wichtige Studie, die das Outcome von Herzinfarktpatienten weiter verbessern wird. Neue innovative Medikamente werden häufig nur mit einem alten Standard verglichen. Aber die Pharmaindustrie scheut einen direkten Vergleich mit anderen neuen, innovativen Medikamenten.

Die Investigatoren sind dafür zu beglückwünschen, dass sie es geschafft haben, diese Studie (die nicht von der Industrie gesponsert war) durchzuführen, da es sehr schwierig ist, eine von der Pharmaindustrie unabhängige Förderung für solch große Studien zu bekommen.

Es ist für unsere Gesellschaft wichtig, solche Studien, die neue innovative Therapien untereinander vergleichen, mit öffentlichen Geldern zu fördern. So verbessert sich nicht nur die Gesundheit des Einzelnen. Die langfristigen Einsparungen von Behandlungskosten durch Verringerung der Ereignisraten kommen volkswirtschaftlich gesehen wieder der Gesellschaft zu Gute.

Fazit

Zusammenfassend zeigte ISAR-REACT 5, dass bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom und geplanter Herzkatheteruntersuchung die Rate an Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall mit Prasugrel im Vergleich zu Ticagrelor signifkant niedriger ist. Auch zeigte sich, dass nach einem Jahr mehr Patienten Prasugrel einnahmen.

Mein Name ist Nikolaus Sarafoff aus München und ich freue mich, sie bald wieder hier bei Medscape begrüßen zu dürfen.

 

Kommentar

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