Große US-Studie: Welche Aussagekraft hat der Kalzium-Score bei jüngeren Erwachsenen als KHK-Prädiktor?

Dr. Ulrike Gebhardt

Interessenkonflikte

6. August 2019

Die Bestimmung des Koronarkalks ist laut einer US-amerikanischen Kohortenstudie ein geeignetes Werkzeug, um jüngere Erwachsene mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen zu identifizieren.

Dr. Michael Miedema von der Minneapolis Heart Institute Foundation in Minneapolis und seine Kollegen haben in einer Kohortenstudie die Daten von 22.346 Frauen und Männern zwischen 30 und 49 Jahren zusammengetragen. Bei den Personen mit einem Kalk-Score von mehr als 100 war die Mortalitätsrate durch eine koronare Herzerkrankung pro 1.000 Personenjahre 10-fach höher als bei den Personen mit einem Kalk-Score von 0 [1].

„Obwohl die in 4 Studienzentren der USA zusammengestellten Daten grundsätzlich valide erscheinen, trägt die Studie keine entscheidenden Ergebnisse zur Frage nach dem klinischen Stellenwert des koronaren Calcium-Score in der Primärprävention bei“, meint allerdings Dr. Jörg Haasenritter von der Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin der Universität Marburg im Gespräch mit Medscape.

Die Qualität der Daten genüge nicht als Grundlage dafür, bei jungen Menschen für die Risikoabschätzung zusätzlich zu traditionellen Risikofaktoren nun auch noch den koronaren Kalzium-Score einzufordern, sagt Haasenritter.

Seit Jahrzehnten umstritten

Seit den Anatomen der Renaissance (Leonardo da Vinci beschrieb vor gut 500 Jahren als erster die im Alter auftretenden Schlängelungen und Wandverdickungen der Arterien) beobachten Ärzte einen Zusammenhang zwischen der Gefäßverkalkung und der Schwere koronarer Herzerkrankungen. Bei der modernen koronaren Kalk-Score-Messung wird der Kalkgehalt in atherosklerotisch veränderten Herzkranzgefäßen mittels Computertomografie (CT) gemessen.

Mit dem Kardio-CT lassen sich auch kleine Mengen Kalzium in den Gefäßwänden detektieren, selbst wenn noch keine offensichtlichen Symptome einer Atherosklerose aufgetreten sind.

Für die Prävention kardiovaskulären Erkrankungen ist es natürlich wichtig, Menschen mit einem erhöhten Risiko rechtzeitig zu identifizieren und die Risikofaktoren zu modifizieren. Klassische Risikofaktoren sind bekanntlich Bluthochdruck, erhöhte Blutfette, Rauchen, eine positive Familienanamnese und Diabetes. Seit Jahren umstritten ist, ob die Risikoabschätzung im klinischen Alltag durch Hinzufügen zusätzlicher Faktoren wie etwa des Kalk-Scores klinisch relevant verbessert werden kann und letztlich Todesfälle verhindert werden können.

Aktuelle Studie: Follow-up von im Mittel fast 13 Jahren

In der multizentrischen retrospektiven Kohortenstudie der Wissenschaftler aus Minneapolis war die Prävalenz von Koronarkalk (Baseline Untersuchung im Zeitraum zwischen 1991 und 2010) den nachfolgenden Ereignissen koronare Herzkrankheit, kardiovaskuläre Erkrankung und der Gesamtmortalität bis Mitte 2014 gegenübergestellt worden.

Frühere Studien zur Nützlichkeit des Kalk-Scores bei jüngeren Erwachsenen hätten wegen geringer Stichprobengrößen und kurzer Follow-up-Zeiten nur geringen Aussagewert, so die Autoren zur Intention ihrer Untersuchung.

In der Kohorte (25% Frauen und 75% Männer, Durchschnittsalter 44 Jahre) war die Prävalenz von Hyperlipidämie und familiärer Belastung durch kardiovaskuläre Erkrankungen hoch, sie lag bei jeweils rund 49%, die Prävalenz anderer Risikofaktoren wie Rauchen und Diabetes (11% bzw. 4%) war jedoch niedrig.

Bei 34,4% der Teilnehmer konnte eine Koronarverkalkung nachgewiesen werden, 7,2% hatten einen Kalzium-Score von mehr als 100. Die Quantifizierung des Koronarkalks erfolgte über die Agatston-Methode und Einteilungen in Kalzium-Score Kategorien von 0, 1 bis 100 und höher als 100. Von 1.606 Personen hatten 662 (41,2%) mit einem Kalk-Score höher als 100 zusätzlich keinen oder nur einen traditionellen Risikofaktor. 

Während des Follow-up, im Mittel über 12,7 Jahre, traten in der Kohorte 40 Todesfälle durch eine koronare Herzerkrankung und 84 Todesfälle durch kardiovaskuläre Erkrankungen bei 298 Todesfällen insgesamt auf.

Die statistische Analyse der Daten (nach Berücksichtigung anderer Risikofaktoren) ergab bei einem Kalk-Score von mehr als 100 ein signifikant erhöhtes Risiko für eine koronare Herzerkrankung (Hazard Ratio 5,6), kardiovaskuläre Erkrankung (HR 3,3) und die Sterblichkeit allgemein (HR 2,6) im Vergleich mit Studienteilnehmern, deren Kalkscore bei 0 lag.

Koronarkalk zur weiteren Risikostratifizierung

Die hohe Prävalenz vorzeitig auftretender Atherosklerose in der untersuchten Kohorte junger Erwachsener unterstreiche, wie wichtig es sei, den Fokus auf einen gesunden Lebensstil schon früh im Leben zu richten, schlussfolgern die Autoren.

Die Studienergebnisse ließen vermuten, dass sich die Bestimmung des Koronarkalks zur weiteren Risikostratifizierung bei ausgewählten jungen Erwachsenen mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko eigne, so Miedema und seine Mitautoren.

Einschränkungen bei Studienqualität

Haasenritter argumentiert, dass es sich bei der aktuellen Studie nicht um eine klassische Kohortenstudie, sondern um eine Zusammenstellung von Registerdaten, die bei Routineuntersuchungen angefallen sind, handelt. Die Daten hätten damit nur eine eingeschränkte Qualität, da beispielsweise bei fast 30% der Studienteilnehmer Angaben zu den klassischen Risikofaktoren fehlten, bemängelt er.

 
Bevor der Kalk-Score tatsächlich routinemäßig zur Risikoabschätzung herangezogen werden kann, braucht es idealerweise randomisierte kontrollierte Studien. Dr. Jörg Haasenritter
 

Diese wurden mit einem statistischen Verfahren, der „Multiplen Imputation“ nachträglich vervollständigt. „Durch die Berechnung fehlender Daten aus den vorhandenen entsteht eine Unsicherheit bezogen der Kernaussage der Studie“, sagt Haasenritter. 

Die vorliegende Studie liefere damit lediglich eine Grundlage für weitere notwenige Untersuchungen, meint er. „Bevor der Kalk-Score tatsächlich routinemäßig zur Risikoabschätzung herangezogen werden kann, braucht es idealerweise randomisierte kontrollierte Studien, die zeigen, dass durch die zusätzliche Bestimmung des Kalk-Scores patientenrelevante Endpunkte verbessert werden.“

Zumindest müsse aber gezeigt werden, dass Dank des zusätzlichen Faktors die vorhergesagten Wahrscheinlichkeiten von Ereignissen, zum Beispiel von Herzinfarkten, klinisch relevant besser als zuvor mit den tatsächlichen Ereignissen übereinstimmten. Für die Altersgruppe der jüngeren Erwachsenen gebe die Datenlage der vorliegenden Studie dies aber nicht her.

Studienlage insgesamt

Für breitere Altersgruppen untersuchten in der Vergangenheit eine Reihe von Studien, wie sich die zusätzliche Berücksichtigung des Kalzium-Scores in der Risikokalkulation auswirkt. Die Ergebnisse seien in ihrer klinischen Relevanz aber nicht hinreichend eindeutig, erläutert der Experte.

Zwar habe sich gezeigt, dass bei einem bedeutenden Anteil von Personen, die im Verlauf ein kardiovaskuläres Ereignis erleiden, durch die zusätzliche Berücksichtigung des Kalzium-Scores in der Risikokalkulation das vorhergesagte Risiko korrekterweise nach oben korrigiert werde (sogenannter Event Net Reclassification Index).

Demgegenüber stehe aber ein ebenfalls bedeutender Anteil von Personen, die im Verlauf kein Ereignis erleiden, bei denen das vorhergesagte Risiko ebenfalls und fälschlicherweise nach oben korrigiert wurde (sogenannter Non-Event Net Reclassification Index).

Hier den möglichen Nutzen (Personen mit tatsächlich hohem Risiko werden verlässlicher erkannt und über präventive Maßnahmen aufgeklärt) mit dem möglichen Schaden (es werden „Risikopatienten“ identifiziert, die in der Zukunft gar nicht erkranken und dennoch mit Medikamenten, etwa Statinen zur Senkung der Blutfette behandelt werden) abzuwägen, sei extrem schwierig, so Haasenritter.

In den USA hat die US Preventive Services Task Force (USPSTF) im letzten Jahr nach Durchsicht der aktuellen Studienlage festgestellt, dass die gegenwärtige Beweislage unzureichend ist, die Bestimmung des Kalk-Score (und ebenso den diskutierten Knöchel-Arm-Index und die hochsensitive Messung des C-reaktiven Proteins/CRP) zusätzlich zur klassischen Risikobestimmung für kardiovaskuläre Erkrankungen bei asymptomatischen Erwachsenen zur Prävention zu empfehlen.

Die interdisziplinär konsentierte S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) „Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention“ (Stand 2018), an der auch Haasenritter mitgearbeitet hat, empfiehlt die Bestimmung des Kalzium-Scores zur Primärprävention der koronaren Herzkrankheit routinemäßig ebenfalls nicht.
 

Kommentar

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