Vielversprechende Methode bei Tetraplegie: Langfristige Verbesserungen der Handfunktionen durch Nerventransfer

Dr. Jürgen Sartorius

Interessenkonflikte

2. August 2019

Bei Tetraplegien, die aufgrund von Verletzungen des Rückenmarks auf Höhe des 5. oder 6. Halswirbels zu einem Verlust der Handfunktion führen, sind häufig noch eingeschränkte Bewegungen in Schultern und Oberarmen erhalten. Eine australische Arbeitsgruppe hat erfolgreich Nerven, die zu diesen noch aktiv vom Betroffenen ansteuerbaren Muskeln führen, auf gelähmte Muskeln im Unterarm und der Hand transferiert: Nach 24 Monaten konnten die Forscher in vielen Fällen signifikante Verbesserungen der Arm- und Handfunktion erreichen.

In die prospektive Fallstudie wurden 16 geeignete Patienten mit traumatisch bedingter Tetraplegie aufgenommen, deren Rückenmarksverletzung auf Höhe des 5. Halswirbels oder darunter lokalisiert war und höchstens 18 Monate zurücklag. Die Gruppe um Dr. Natasha van Zyl, Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Melbourne, Australien, transferierte in insgesamt 27 Armen je einen oder mehrere Nerven und teilweise Muskeln, ausgewählt nach den individuell besten Chancen, eine möglichst gute Bewegung des Ellenbogens und der Hände wiederherzustellen [1].

 
Die Studie zeigt insbesondere durch die lange Beobachtungszeit … , welche Verbesserungen durch die neue Technik des Nerventransfers für die Situation von Patienten mit Tetraplegie langfristig erreicht werden können. Dr. Rüdiger Rupp
 

Dr. Rüdiger Rupp

„Diese Fallstudie, die aktuell in The Lancet vorgestellt wurde, ist hochinteressant“, bewertet Dr. Rüdiger Rupp die Arbeit. Er ist Leiter der Sektion Experimentelle Neurorehabilitation an der Klinik für Paraplegiologie des Universitätsklinikums Heidelberg, „Sie zeigt insbesondere durch die lange Beobachtungszeit von 2 Jahren, welche Verbesserungen durch die neue Technik des Nerventransfers für die Situation von Patienten mit Tetraplegie langfristig erreicht werden können.“

16 querschnittgelähmte Teilnehmer mit insgesamt 59 Eingriffen an 27 Armen

Die australischen Neurochirurgen rekrutierten die 16 Teilnehmer im Durchschnittsalter von 29 Jahren im Zeitraum von 2014 bis 2018 in ihrem Zentrum in Melbourne. Nach den insgesamt 59 Eingriffen, die von in Arm-Rekonstruktionen und Nerventransfers erfahrenen Operateurinnen durchgeführt wurden, konnten an 13 der Teilnehmer an 3 Untersuchungszeitpunkten – vor dem Eingriff sowie nach 12 und 24 Monaten – die Funktion von Armen und Händen überprüft werden.

Dazu wurden verschiedene Testmethoden genutzt, um unter anderem die Öffnungsweite der Hand, die Greifkraft, die Wiederholungen von standardisierten Greifaufgaben und die Selbstständigkeit im Alltag zu messen. Daneben gaben die Teilnehmer auch an, inwieweit sie subjektiv mit dem Ergebnis zufrieden waren.

 
Die Arbeit beweist, dass der Nerventransfers eine vielversprechende Methode in der Rehabilitation und eine Bereicherung der Angebote für Patienten mit Tetraplegie darstellt. Dr. Rüdiger Rupp
 

In nahezu allen Tests wurden bereits nach 12 Monaten signifikante Verbesserungen gegenüber dem Ausgangszustand vor den Eingriffen dokumentiert, die im Zeitverlauf weiter zunahmen.

„Die Ergebnisse dieser Langzeitbeobachtung sind sehr beeindruckend, vor allem weil bisher nur Daten von Einzelfällen verfügbar waren“, urteilt Rupp. „Die Arbeit beweist, dass der Nerventransfers eine vielversprechende Methode in der Rehabilitation und eine Bereicherung der Angebote für Patienten mit Tetraplegie darstellt.“

Nerventransfers und Muskeltransfers können sich sinnvoll ergänzen

Bei 10 der Teilnehmer wurden neben verschiedenen Nerventransfers auch Muskeltransfers durchgeführt, eine schon länger praktizierte Methode zur Wiedererlangung von Bewegungen der Hand. Nerventransfers haben allerdings den Vorteil, dass ein Nerv mehrere Muskeln steuern kann und mehrere Nerven gleichzeitig auf verschieden Muskeln transferiert werden können.

Spendermuskeln sind oft von mehreren Nerven versorgt, so dass deren Aktivität in großen Teilen erhalten werden kann. Bei Muskeltransfers kann lediglich ein einzelner aktiver Muskel auf die Sehne eines gelähmten Muskels umgelegt werden, so dass die durch den Spendermuskel ursprüngliche erzeugte Bewegung verloren geht.

Die Autoren berichten, dass aber durch Muskeltransfer reaktivierte Funktionen mehr Kraft entwickeln können. Aus diesem Grund wurden in 5 Fällen eine Hand durch Nerven- und die andere Hand durch kombinierte Nerven- und Muskeltransfers reaktiviert. In diesen Fällen waren die durch Muskeltransfers rekonstruierte Handfunktionen stärker, aber mit weniger differenzierten Bewegungsmöglichkeiten einzelner Finger als bei den durch Nerventransfer reaktivierten. Insbesondere das Öffnen der Hand gelang Teilnehmern mit reinem Nerventransfer besser.

Die Nerventransfers umfassten folgende Eingriffe:

  • Nerven des motorischen Parts des posterioren N. axillaris und/oder vom M. teres minor auf den Nerv des Trizepsmuskels,

  • Nerven des Supinatormuskels auf den posterioren N. osseus,

  • Nerven des M. brachialis, des M. extensor carpi radialis brevis oder des Supinatormuskels auf den anterioren N. osseus.

Ein reaktivierter Trizeps ermöglicht das Strecken des Ellenbogens und das Heben des Armes über den Kopf. Alle Eingriffe wurden je nach den individuellen Gegebenheiten der Teilnehmer in Verantwortung des jeweiligen Operateurs durchgeführt.

Der subjektiv empfundene Erfolg ist ebenso wichtig wie der objektiv messbare

Die in diesem Zusammenhang dokumentierte Verbesserung der Selbstversorgung der Teilnehmer hatte großen Anteil an deren durchweg positiven subjektiven Beurteilung der Eingriffe. Insbesondere die innerhäusliche Mobilität und die Fähigkeit zur eigenständigen Körperhygiene wurden durch die Transfers, aber auch das anschließende Training entscheidend verbessert.

„Sich selbst zu waschen, die Zähne zu putzen und sogar sich ohne fremde Hilfe katheterisieren zu können, wird von vielen Patienten mit Tetraplegie insbesondere durch die Rückkehr einer gewissen Privatsphäre sehr geschätzt“, berichtet Rupp.

In einem Editorial äußern sich Dr. Elspeth J. R. Hill und Dr. Ida K. Fox, Chirurgen der Washington University in St. Louis, USA, ebenfalls sehr positiv: „Diese Patienten können Handy, Computer und Fernbedienung nutzen, sich selbst einen Kaffee, Tee oder Müsli machen und dies selbst zu sich nehmen.“

 
Sich selbst zu waschen, die Zähne zu putzen und sogar sich ohne fremde Hilfe katheterisieren zu können, wird von vielen Patienten mit Tetraplegie insbesondere durch die Rückkehr einer gewissen Privatsphäre sehr geschätzt. Dr. Rüdiger Rupp
 

Sie bezeichnen Nerventransfers als einen großen Schritt in der Reaktivierung der Arm- und Handfunktionen von Patienten mit Tetraplegie, zumal diese parallel mit anderen Methoden angewendet werden können und kosteneffektiv erscheint.

„Diese Studie scheint mir sehr glaubhaft, denn alles wird sehr offen und ehrlich dargestellt“, zeigt sich Rupp beeindruckt. „Auch das Problem, dass Nerventransfers nicht für jeden Patienten geeignet sind, lässt sich aus dieser Publikation herauslesen.“

„Denn das Zeitfenster ist eng“, erläutert Rupp weiter: „Einerseits darf das ursprüngliche Trauma nicht länger als 18 Monate zurückliegen, um das reaktivierende Potential der Nerven noch nutzen zu können. Andererseits haben solche Maßnahmen bei frisch Traumatisierten aus psychologischer Sicht oft nur geringen Erfolg, weil diese Patienten selbst objektiv messbare Erfolge mit dem Zustand vor ihrem Trauma vergleichen und deshalb nicht wirklich anerkennen. Chronisch tetraplegische Patienten dagegen schätzen jede kleine Verbesserung ihrer Funktionalität hoch ein. Deshalb halte ich gerade die Dokumentation der subjektiv empfundenen Besserung für sehr wichtig.“

 

Kommentar

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