Gilt auch für Deutschland: Kürzer ist oft besser – Antibiotika werden bei Pneumonien häufig zu lange verabreicht

Dr. Jürgen Sartorius

Interessenkonflikte

17. Juli 2019

Patienten, die mit einer bestehenden Pneumonie in eine Klinik eingeliefert werden, werden häufig zu lange mit Antibiotika therapiert. Insbesondere dann, wenn sie diese Therapie auch nach der Entlassung noch über eine gewisse Zeit hinaus oral weiterführen. Eine längere Therapie verbessert weder das klinische Ansprechen noch die Rückfallrate, bestätigte jetzt eine US-amerikanische Kohortenstudie, die in Annals of Internal Medicine publiziert worden ist [1]. Die Nebenwirkungsrate der Antibiotika bezogen auf Darm und Haut stieg dadurch allerdings spürbar an.

Fast 6.500 Patienten mit Pneumonien aus 43 Kliniken

Die Daten von 6.481 Patienten aus 43 Hospitälern im US-Staat Michigan wurden retrospektiv ausgewertet, um zu zeigen, dass eine Verkürzung der Antibiotika-Therapie bei Pneumonie auf die kürzest mögliche erfolgreiche Anwendungszeit keine negativen Auswirkungen hat. Dr. Valerie M. Vaughn und ihre Kollegen des Michigan Hospital Medicine Safety Consortium HMS, Ann Arbor, USA wollten damit die entsprechenden Ergebnisse vorheriger kleinerer Studien untermauern.

Prof. Dr. Mathias Pletz

„Diese großangelegte Studie war überfällig“, freut sich Prof. Dr. Mathias Pletz, Direktor des Instituts für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene (IIMK) der Universität Jena, „denn sie bestätigt, was auch hierzulande viele Kliniker seit Langem vermuten: Ein großer Anteil unserer Patienten mit Pneumonie erhält länger Antibiotika als nötig.“

 
Die Studie bestätigt, was auch hierzulande viele Kliniker seit Langem vermuten: Ein großer Anteil unserer Patienten mit Pneumonie erhält länger Antibiotika als nötig. Prof. Dr. Mathias Pletz
 

2/3 der Patienten erhielten zu lange Antibiotika

Tatsächlich zeigten die Autoren in ihrer Studie, dass etwa 2 Drittel der aufgenommenen Patienten eine längere Therapie mit Antibiotika erhielten. Dies führte bei diesen aber nicht seltener zu einem der Endpunkte Tod, Wiedereinlieferung oder Notarztbesuch gegenüber dem restlichen Drittel, das eine kürzere, aber doch wirksame Therapie erhalten hatte. Dabei erhöhte jeder Tag, den die Antibiotika-Therapie länger dauerte, das Auftreten der Antibiotika-spezifischen Nebenwirkungen Diarrhö und anderer Darmbeschwerden, Ausschlag und mukosaler Candidiasis um 5%.

„Natürlich mag es einzelne Patienten geben, die von einer längeren Therapie profitieren“, schränkt Pletz ein. „Die Studie trägt dem aber durch ihre strengen Ausschlusskriterien Rechnung – z.B. Immunsuppression, Pleuraempyem oder Infektionen mit besonderen Erregern wie Legionellen.“

Mehr als die Hälfte der Studienteilnehmer wies eine Pneumonie der Klassen IV oder V des Pneumonia Severity Index (PSI) auf, also wurden auch zahlreiche schwere Verläufe ausgewertet. Einschlusskriterien waren eine durch Symptome und Röntgenbilder abgesicherte Diagnose einer Pneumonie in der Entlassungsakte sowie eine Antibiotika-Therapie von mindestens 4 Tagen Dauer. Diese musste spätestens am 2. Tag des Klinikaufenthalts begonnen haben, um nosokomial erworbene Pneumonien auszuschließen.

Nach 2 Tagen ohne Fieber Antibiotika absetzen

Zunächst verglichen die Forscher die aktenkundig verordnete mit der minimal notwendigen Dauer der Antibiotika-Therapie jedes Falles, diese errechneten sie aus der Klassifikation der Pneumonie, dem Erregerspektrum sowie der Dauer bis zum Erreichen von mindesten 2 fieberfreien Tagen. Diese betrug in den meisten Fällen 5 Tage und nur in begründeten Fällen 7 Tage – wie etwa beim Auftreten von Staphylococcus aureus oder Pseudomonas aeruginosa. Tatsächlich lag die reale Dauer der Antibiose bei 67,8% der Fälle über der errechneten Dauer, statistisch zumeist 2 Tage länger.

„Auffällig war, dass die Therapie nach Entlassung oft über 5, 7 oder sogar 10 Tage durchgeführt wurde“, bemerkt Pletz. „Eine mögliche Erklärung ist, dass die Patienten die Antibiotika nach ihrer Entlassung aus der Apotheke besorgen mussten, wie dies auch in Deutschland üblich ist. In der Folge nehmen sie dann oft den gesamten Inhalt einer N1-Packung ein, obwohl dies medizinisch nicht notwendig wäre.“

Nach der Entlassung wird Antibiotika-Therapie oft unnötig verlängert

Die US-Autoren errechneten, dass in ihrer Studienpopulation 49,5% der gesamten Antibiose in den Zeitraum nach der Entlassung fielen, aber 93,2% in die medizinisch nicht notwendige Verlängerung der Therapiedauer.

Die häufigsten bei der Entlassung verordneten Antibiotika waren Fluorchinolone (31,3%), gefolgt von Azithromycin und Amoxicillin-Clavulanat. Lediglich bei etwa einem Drittel der Fälle war eine durch das Krankenhaus vorgegebene Beschränkung der Therapiedauer dokumentiert worden. Bei den Universitätskliniken lag die Rate der nicht notwenigen Verlängerungen um 17% unter derjenigen der nicht-akademischen Häuser.

Verbesserung der Therapie durch Antibiotic Stewardship

Dies deckt sich auch mit den Erfahrungen von Pletz. „Vor allem akadamische Häuser in Deutschland praktizieren zunehmend häufiger eine Antibiotic Stewardship, bei der das Ende der Antibiose, auch über die Entlassung hinaus, vorgeschrieben wird.“ 

In einem parallel zur Studie veröffentlichten Editorial [2] weisen Prof. Dr. Brad Spellberg, Los Angeles County-University of Southern California, und Dr. Louis B. Rice, Brown University, Rhode Island, darauf hin, dass es in verschiedenen Studien durch eine Verkürzung der antibiotischen Behandlung nicht zu einer Erhöhung, sondern zu einer Reduzierung von erneuten Infektionen mit multiresistenten Keimen kam.

Des Weiteren bemerken die beiden Autoren, dass die 7-Tage-Woche auf ein Dekret des Römischen Kaisers Konstantin zurückgeht und die häufig übliche Verlängerung der Therapie um eine Woche somit keinen medizinischen, sondern eher nur einen kalendarischen Hintergrund hat.

 
Es lohnt jeder Tag, den wir hier ohne Verlust von Wirkung, aber mit weniger Nebenwirkungen und Resistenzentwicklungen einsparen können. Prof. Dr. Mathias Pletz
 

Dem schließt sich auch Pletz an: „Die Begründungen für eine Verlängerung der antibiotischen Behandlung der unkomplizierten Pneumonie werden immer weniger. Es lohnt jeder Tag, den wir hier ohne Verlust von Wirkung, aber mit weniger Nebenwirkungen und Resistenzentwicklungen einsparen können.“

 

Kommentar

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