IQWiG: Jedes 2. Medikament ohne Zusatznutzen – das Institut selbst macht Änderungsvorschläge, was Kritiker dazu sagen

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

17. Juli 2019

Über die Hälfte der Arzneimittel, die seit 2011 in Deutschland auf den Markt kamen, sind ohne belegten Zusatznutzen aus der frühen Nutzenbewertung hervorgegangen. Das ist das Ergebnis einer Veröffentlichung von Dr. Beate Wieseler und ihren Kollegen vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), die jetzt im British Medical Journal erschienen ist [1].

 
Häufig gibt es schlicht keine Studien, in denen der neue Wirkstoff mit der sogenannten zweckmäßigen Vergleichstherapie verglichen wird. Dr. Beate Wieseler
 

Wieseler und ihre Kollegen zeigen anhand von 216 Bewertungen die Gründe für diese Bilanz auf und machen Vorschläge, wie sich die Arzneimittelentwicklung verbessern lässt.

Zwischen 2011 und 2017 hatte das IQWiG 216 Medikamente bewertet:

  • 54 (25%) von ihnen wurden mit einem erheblichen oder großen Zusatznutzen bewertet.

  • Bei 35 (16%) war der Zusatznutzen entweder gering oder konnte nicht quantifiziert werden.

  • Und bei 125 Medikamenten (58%) konnte laut IQWiG die verfügbare Evidenz keinen Zusatznutzen gegenüber der Standardversorgung in der zugelassenen Patientenpopulation bestätigen.

Die Situation sei bei einigen Fachgebieten besonders ernüchternd, schreiben die IQWiG-Wissenschaftler. So wurde beispielsweise in der Psychiatrie/Neurologie und bei Diabetes der Zusatznutzen in nur 6% (1 von 18) bzw. 17% (4 von 24) der Beurteilungen nachgewiesen.

„Es gibt 3 Gründe für das Fazit ‚Zusatznutzen nicht belegt‘“, erklärt Wieseler, die Leiterin des Ressorts Arzneimittelbewertung im IQWiG und Erstautorin des Artikels, in einer Pressemitteilung des IQWIG. „Häufig gibt es schlicht keine Studien, in denen der neue Wirkstoff mit der sogenannten zweckmäßigen Vergleichstherapie verglichen wird, also mit der Standardtherapie für die Erkrankung. Dann wieder gibt es Studien, aber die Vergleichstherapie passt nicht, weil sie zum Beispiel für die untersuchten Patienten gar nicht zugelassen ist. In dieser Situation gibt es keine Informationen, die die Entscheidung von Patienten und Ärzten für eine der vorhandenen Therapiealternativen unterstützen könnten.“

Dr. Beate Wieseler

Und weiter erläutert Wieseler: „Bei einem kleineren Teil der Fälle gibt es zwar korrekte vergleichende Studien, aber der neue Wirkstoff zeigt keine eindeutigen Vor- oder Nachteile gegenüber der Standardtherapie.“

Beschleunigte Zulassungsverfahren Grund für Informationsdefizite

Aus Sicht der IQWiG-Autoren könnten zunehmend beschleunigte Zulassungsverfahren ein Grund für diese Informationsdefizite sein – weil immer weniger Zeit bleibt, aussagekräftige Daten für die Anwendung der Arzneimittel zu sammeln.

Die Hoffnung, dass Post-Marketing-Studien diese Informationsdefizite beheben können, hätten sich bislang nicht erfüllt. Denn solche Studien würden kaum durchgeführt und veröffentlicht – und wenn doch, bestätigen sie nur selten die Überlegenheit der neuen Wirkstoffe. Auch fänden Postmarketing-Studien „oft nicht statt und zwar weltweit, und die Regulierungsbehörden tun wenig, um nicht konforme Unternehmen zu bestrafen“, schreiben die Autoren.

Sie empfehlen, bereits zum Zeitpunkt des Marktzugangs verbindliche aussagekräftige Vergleiche zur Standardbehandlung zu verlangen. Auch neue Ansätze der Arzneimittelentwicklung, die stärker an den Lücken in den Therapiemöglichkeiten bzw. an den Zielen von Gesundheitssystemen orientiert seien, könnten einen Beitrag zur besseren Versorgung von Patientinnen und Patienten leisten, heißt es.

 
Neu ist an dem Artikel nur die Kompilation von Ansätzen, die im Zweifel noch mehr dazu beitragen, Arzneimittel-Innovationen zu behindern. Prof. Dr. Ulrich M. Gassner
 

Längerfristig müssten gesundheitspolitische Entscheidungsträger einen proaktiveren Ansatz verfolgen: „Anstatt darauf zu warten, dass die Pharmaunternehmen entscheiden, was sie entwickeln wollen, könnten sie die Bedürfnisse des Gesundheitssystems definieren und Maßnahmen ergreifen, um die Entwicklung der erforderlichen Behandlungen sicherzustellen.“  

Die Autoren halten gemeinsame Maßnahmen auf EU-Ebene und auf nationaler Ebene für notwendig, um Ziele im Bereich der öffentlichen Gesundheit zu definieren und den Rechts- und Verwaltungsrahmen zu überarbeiten, einschließlich der Einführung neuer Modelle für die Arzneimittel-Entwicklung. All das sollte erfolgen, um sich „auf das zu konzentrieren, was im Gesundheitswesen oberste Priorität haben sollte: die Bedürfnisse der Patienten“, schließen sie.

Ein Zusatznutzen für alle neuen Medikamente kann nicht erwartet werden

„Grundsätzlich kann man sich darüber streiten, ob das Ergebnis der Analyse denn so schlecht ist. Es kann nicht erwartet werden, dass alle neuen Medikamente einen Zusatznutzen attestiert bekommen“, kommentiert Dr. Dawid Pieper, Leiter der Abteilung Evidenzbasierte Versorgungsforschung, Private Universität Witten/Herdecke, die Ergebnisse der IQWiG-Analyse.

Und weiter: „Es geht dabei immer noch um Forschung und Entwicklung, und da kann nicht alles gelingen. Sicherlich kann man aber versuchen, den Anteil der Medikamente mit hohem Zusatznutzen zu erhöhen, aber nur indem bessere Studien gemacht werden und nicht indem die zurecht hohen Standards der AMNOG-Bewertung aufgeweicht werden“, sagt Pieper.

„Wenn man etwas ändern möchte, dann gehen die Vorschläge des IQWiG in die richtige Richtung. Das alles ist jedoch nicht allein ein europäisches Problem, sondern vielmehr ein globales, denn die Pharmakonzerne agieren international.“

Pieper gibt zu bedenken: „So will es die Marktwirtschaft – die Unternehmen müssen nun mal Geld mit ihren Produkten verdienen, das darf man dabei nicht aus den Augen verlieren. Wie ein optimales System aussehen kann, wenn es das überhaupt geben kann, ist nicht leicht zu beantworten.“

Politikversagen?

Die Autoren der Arbeit versuchten „ein Politikversagen zu konstatieren“, meint Prof. Dr. Ulrich M. Gassner, Kodirektor des Instituts für Bio-, Medizin- und Gesundheitsrecht (IBGM) an der Juristischen Fakultät, Universität Augsburg. Und sie haben sich aus seiner Sicht damit „verhoben“.

Denn das IQWiG selbst repräsentiere das Politikversagen insofern, als es Stellungnahmen des G-BA vorbereite und damit einer Institution zuarbeite „die personell deshalb nicht ausreichend demokratisch legitimiert ist, weil in ihr die Patientenvertreter schlicht kein Stimmrecht haben.“

 
Wir benötigen gerade in Europa beschleunigte Zulassungsverfahren, um die europäischen Patienten nicht gegenüber den amerikanischen zu benachteiligen. Prof. Dr. Ulrich M. Gassner
 

Entsprechend gebe es viele Beispiele, in denen Patienten die Opfer der restriktiven Rotstift-Perspektive des IQWiG waren. Als Beispiel nennt Gassner das Antikonvulsivum Perampanel (Fycompa®, zugelassen zur Zusatzbehandlung von fokalen epileptischen Anfällen), bei dem „der paternalistische ‚One size fits all-Ansatz‘ zu einem echten Problem wurde, denn das Ansprechen auf Antiepileptika ist sehr individuell, und das Medikament hatte angeblich keinen Zusatznutzen“.

Behindern die Vorschläge Arzneimittelinnovationen?

Die Vorschläge des Autorenteams hält er für weniger geeignet und sagt dazu: „Neu ist an dem Artikel nur die Kompilation von Ansätzen, die im Zweifel noch mehr dazu beitragen, Arzneimittel-Innovationen zu behindern und damit den Patientinnen und Patienten einen Verlust an Lebensjahren verschaffen.“

Gassner meint hingegen, dass es neue Ansätze im Bereich der Arzneimittelzulassung brauche, weil „die bestehende Gesetzgebung die Entwicklung zur P4-Medizin noch nicht ausreichend reflektiert“. P4 steht für:

  • präventiv (Vorbeugung und Früherkennung),

  • personalisiert (individuelles genetisches Profil),

  • partizipativ (Mitbeteiligung an der Therapieentscheidung) und

  • präzise (molekulare Diagnostik und Therapie mit neuen Technologien).

Gassner erinnert daran, dass europaweit seit 2008 nur 10 Arzneimittel für neuartige Therapien zugelassen wurden. „Wir benötigen gerade in Europa beschleunigte Zulassungsverfahren, um die europäischen Patienten nicht gegenüber den amerikanischen zu benachteiligen. Sicherheitsaspekte sind natürlich relevant. Sie können und müssen aber durch eine bessere Personalausstattung der Zulassungsbehörden aufgefangen werden.“ 

 
Der normale Fortschritt im Bereich klassischer Arzneimittel vollzieht sich eben oft in Gestalt von Schrittinnovationen. Prof. Dr. Ulrich M. Gassner
 

Auch trete die Pharmaindustrie bei „superteuren Therapien gewissermaßen in Vorleistung“ und biete ein von den Autoren nicht erwähntes Kostenerstattungsmodell. „Das Stichwort heißt ‚Pay for Perfomance‘: Cash gibt es nur, wenn das Medikament auch dem Patienten/der Patientin wirklich hilft – und das hängt oft von der jeweiligen Gen-Ausstattung ab. Hier müssen wir weiterdenken.“

Analogpräparate sind nicht per se überflüssig

Gassner warnt davor, Analogpräparate abwertend als „Me-too“-Arzneimittel zu bezeichnen und als überflüssig bzw. nur kostensteigernd zu bewerten. Mit Analogpräparaten ließen sich häufig Optimierungen erreichen. „Der normale Fortschritt im Bereich klassischer Arzneimittel vollzieht sich eben oft in Gestalt von Schrittinnovationen, die gerade auch für den Patienten von besonderem Vorteil sein können“, erklärt Gassner.

Relevante Beispiele, bei denen Analogentwicklungen unstrittig zu bedeutsamen therapeutischen Fortschritten geführt haben, sieht er viele: etwa Penicilline, Cephalosporine, Gyrasehemmer, Diuretika, alpha- und beta-Adrenozeptoren- sowie Calciumkanal-Blocker, ACE-Hemmer, Antikoagulanzien, Fibrinolytika, Antiasthmatika, Analgetika, Lokalanästhetika, Muskelrelaxantien, Antiepileptika, atypische Neuroleptika, Benzodiazepine, Protonenpumpenhemmer, Bisphosphonate, Hormone oder Zytostatika.

Inkonsequent im Umgang mit Medikamenten ohne Zusatznutzen

Prof. Dr. Reinhard Busse, Leiter des Fachgebiets Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin, erinnert daran, dass das AMNOG-Verfahren eingeführt worden ist, weil bekannt war, dass ein substanzieller Teil der neuen Medikamente gegenüber schon auf dem Markt befindlichen keinen therapeutischen Fortschritt darstelle. „Insofern darf das im Artikel präsentierte Ergebnis, das dies bestätigt, auch nicht verwundern.“

Man sei in Deutschland „inkonsequenter im Umgang mit der Mehrheit der neuen Medikamente, nämlich den 58% (laut IQWiG) bzw. 53% (laut G-BA) ohne Zusatznutzen. Diese sind ja in Deutschland für den Patienten trotzdem verfügbar und erhöhen zwar die Wahl, aber zugleich auch die Unübersichtlichkeit des Angebotes“, so Busse.

In anderen Ländern werde die Erstattungsfähigkeit oftmals auf Medikamente mit Zusatznutzen beziehungsweise auf Patientengruppen mit Zusatznutzen eingeschränkt.

Die Wirksamkeit wird klassischerweise gegen Placebo getestet: „Das Verfahren ist bewährt, aber von 2 unterschiedlichen Seiten in der Diskussion“, sagt Busse.

Institutionen wie das IQWiG sollten europäisiert werden

Einerseits, so Busse, werde kritisiert, dass solche klinischen Studien zu lange dauern und Patienten daher nicht schnell genug von neuen Medikamenten profitieren. Dies habe insbesondere bei Krebsmedikamenten zu einer Lockerung der Zulassungsvorschriften geführt – mit dem Ergebnis vieler neuer Medikamente in diesem Bereich, aber auch wenig(er) Daten zu ihrem Nutzen, was das IQWiG zu Recht bemängele.

 
Bei Kontrollgruppen und Endpunkten ist daher, wie vom IQWiG gefordert, eine Änderung dringend notwendig. Prof. Dr. Reinhard Busse
 

Andererseits werde kritisiert, „dass das Verfahren, der Kontrollgruppe nur Placebo zu geben, ja die wirkliche Versorgung nicht abbildet. Sondern, dass der Vergleich eines neuen Medikaments gegenüber der derzeitigen Standard­therapie erfolgen sollte – was das IQWiG aus gutem Grund fordert.“

Aus Busses Sicht ist das Problem, dass auch die Bewertung von Nutzen und Zusatznutzen meist auf Grundlage der Zulassungsstudien erfolgt, die häufig gegenüber Placebo statt einer echten Therapie durchgeführt werden (und manche Endpunkte nicht gemessen werden).

„Bei Kontrollgruppen und Endpunkten ist daher, wie vom IQWiG gefordert, eine Änderung dringend notwendig“, so Busse. Zusätzlich sollten auch die Institutionen wie das IQWiG über Landesgrenzen hinweg in der EU zusammenarbeiten, wie dies 2018 von der Europäischen Kommission vorgeschlagen wurde.

„Dadurch könnte auch der Druck auf die forschenden Arzneimittelhersteller erhöht werden, für die Bewertung von Medikamenten aussagekräftigere Studien durchzuführen“, so Busse.

Auch Gassner betont, dass Institutionen wie das IQWiG europäisiert werden sollten: „Andernfalls kommt es zu Doppelprüfungen – und das lebensrettende Krebsmedikament wird, wie so oft, erst später als in den USA und nach dem Tod der Betroffenen zugelassen.“
 

Kommentar

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