Wenn die LDL-Cholesterin-Spiegel fallen … steigt dann das Risiko für hämorrhagische Schlaganfälle?

Damian McNamara

Interessenkonflikte

12. Juli 2019

Es gibt weitere Hinweise, dass sehr niedrige LDL-Cholesterinspiegel mit einem erhöhten Risiko für intrazerebrale Hämorrhagien (ICH) assoziiert sein könnten. Nach den Ergebnissen einer großen, prospektiven Längsschnittstudie haben Personen mit einem LDL-Wert unter 70 mg/dl ein um 65% erhöhtes Risiko für eine intrazerebrale Blutung – dies über einen Zeitraum von 9 Jahren.

Menschen mit einem LDL unter 50 mg/dl hatten sogar ein um 169% höheres Risiko als die Vergleichsgruppe, die ein LDL zwischen 70 und 99 mg/dl aufwies.

„Frühere bevölkerungsbasierte Studien haben ebenfalls bereits durchgängig Hinweise darauf geliefert, dass ein niedriger LDL-Cholesterinspiegel mit einem hohen ICH-Risiko in Verbindung gebracht werden könnte. Doch war in diesen Studien der LDL-Cholesterinspiegel jeweils nur einmal gemessen worden – und es blieb unklar, ob der LDL-Spiegel langfristig mit einem veränderten ICH-Risiko verbunden ist“, so Studienautor Prof. Dr. Xiang Gao, Direktor der Laboratorien für Ernährung und Epidemiologie an der Penn State University in University Park, Pennsylvania, gegenüber Medscape.

 
Cholesterin spielt eine Schlüsselrolle bei der strukturellen Bildung von Zellmembranen. Sehr niedrige LDL-Werte können zudem zur Erythrozyten-Fragilität führen. Prof. Dr. Xiang Gao
 

„Für unsere Studie wollten wir den Wissensumfang in diesem Bereich erweitern, indem wir das Thema prospektiv in einer großen Kohorte mit mehreren LDL-Cholesterin-Messungen untersuchen, um Variationen im Laufe der Zeit zu erfassen“, wird Erstautor Chaoran Ma, ein Absolvent der Ernährungswissenschaften und Student in Penn State, in einer Mitteilung zitiert. Die Ergebnisse der Studie sind online in Neurology veröffentlicht worden [1].

Studie mit fast 100.000 Teilnehmern

Die Wissenschaftler analysierten 101.510 Teilnehmer der Kailuan-Studie in China. Zwischen Juni 2006 und Oktober 2007 füllten die Teilnehmer einen standardisierten Fragebogen aus und unterzogen sich körperlichen Untersuchungen sowie Labortests, bei denen auch die LDL-Werte gemessen wurden. Die Analysen wurden in den Jahren 2008, 2010 und 2012 wiederholt.

Die Forscher schlossen Personen ohne vollständige LDL-Cholesterin-Ergebnisse aus sowie Personen, die einen Schlaganfall, Myokardinfarkt oder Krebs in der Anamnese hatten. Fast 14% der 96.043 verbleibenden Teilnehmer hatten einen LDL-Cholesterinwert unter 70 mg/dl.

Während der 9-jährigen Nachbeobachtung erlitten 753 Teilnehmer einen hämorrhagischen Schlaganfall. Innerhalb dieser Gruppe hatten 179 Teilnehmer (24%) ein LDL-Cholesterin unter 70 mg/dl.

Die Forscher adaptierten die Ergebnisse für Alter, Geschlecht, Bildung, Beruf, körperliche Aktivität, Rauchen, Alkoholkonsum und relevante Krankengeschichte. Im Ergebnis zeigte sich eine bereinigte Hazard Ratio (HR) von 1,65 (95%-Konfidenzintervall: 1,32–2,05) für das Risiko, einen hämorrhagischen Schlaganfall zu erleiden, wenn das LDL-Cholesterin unter 70 mg/dl betrug – dies im Vergleich zu den Teilnehmern, die LDL-Konzentrationen von 70 bis 99 mg/dl hatten.

Bei Teilnehmern mit noch niedrigeren LDL-Cholesterinkonzentrationen war das Risiko noch ausgeprägter (HR: 2,69; 95%-KI: 2,03–3,57). Interessanterweise änderten sich die Ergebnisse nicht signifikant, als die Forscher diejenigen ausschlossen, die cholesterinsenkende Medikamente oder Antikoagulanzien einnahmen. Zudem unterschied sich das Risiko für einen hämorrhagischen Hirninfarkt nicht, wenn man die Referenz-LDL-Gruppe (70 bis 99 mg/dl) mit der Gruppe verglich, deren LDL-Konzentrationen bei 100 mg/dl oder höher lagen.

Nach Ansicht von Gao ist es nicht überraschend, dass niedrigere LDL-Spiegel mit einem höheren ICH-Risiko verbunden sind. „Cholesterin spielt eine Schlüsselrolle bei der strukturellen Bildung von Zellmembranen. Sehr niedrige LDL-Werte können zudem zur Erythrozyten-Fragilität führen“, sagt er. Es ist bekannt, dass LDL auch bei der Gerinnungsfunktion und der zerebralen Amyloid-Bildung beteiligt sei, „was wiederum bei der hämorrhagischen Pathogenese eine Rolle spielt“.

 
Behandlungs-/Präventionsstrategien sollten personalisiert werden. Prof. Dr. Xiang Gao
 

Die Forscher konstatieren, dass sich ihre Ergebnisse eventuell so interpretieren lassen, dass „weniger strenge“ Zielwerte beim LDL-Cholesterin von 70 bis 99 mg/dl „möglicherweise besser geeignet sind, um eine optimale Balance zwischen ischämischen und hämorrhagischen Risiken bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu erhalten ... besonders bei Patienten mit höherem ICH-Risiko.“

Allerdings, so Gao, sei es wichtig, einen individualisierten Ansatz für das Patientenmanagement zu verfolgen. „Behandlungs-/Präventionsstrategien sollten personalisiert werden“, sagt er.  „Patienten sollten dies mit ihrem Arzt besprechen, um die Zielwerte zu personalisieren und so eine bessere Balance zwischen ischämischen und hämorrhagischen Schlaganfallrisiken zu erreichen.“

Einschränkend weist Gao aber auch auf eine alternative Möglichkeit als Erklärung für die Befunde hin: „Obwohl auch experimentelle Studien darauf hindeuten, dass niedriges LDL ein Risikofaktor für ICH sein kann, sollten wir auch die Möglichkeit bedenken, dass das niedrige LDL lediglich ein präklinischer Biomarker der drohenden Blutung sein kann. Mit anderen Worten: Einige pathogene Veränderungen, die vor dem Beginn des hämorrhagischen Infarktes auftreten, könnten auch zu niedrigen LDL-C-Wertens führen.“

Unbeantwortete Fragen

Dr. Mitch Elkind, Abteilung für Neurologie an der Columbia Universität, New York City, und Vorsitzender des Beratungsausschusses der American Stroke Association, kommentiert gegenüber Medscape, die Studie sei gut gemacht „und trägt definitiv zum Erkenntnisgewinn bei“.

Inwieweit die Ergebnisse auf die Praxis übertragbar seien, sei jedoch „weniger klar“, sagt Elkind, der an der Studie nicht beteiligt war. Schon früher hätten Forscher erhöhte ICH-Risiken in großen asiatischen Populationen identifiziert, aber ob diese Assoziationen mit Unterschieden in der Ernährung oder der Genetik zusammenhängen oder weil hämorrhagische Schlaganfälle bei chinesischen Individuen insgesamt häufiger sind, bleibe unbekannt, ergänzt er.

Im März kommentierte er eine Studie in Nature Medicine, die sowohl ICH- als auch ischämische Schlaganfall-Risiken auf der Grundlage der Genetik in einer chinesischen Bevölkerung bewertet hat. Er stellte fest, dass der Nettonutzen einer Senkung des LDL-Cholesterins, um die häufigere ischämische Form des Schlaganfalls zu verhindern, im Allgemeinen die Risikosteigerung für einen hämorrhagischen Insult als mögliche Folge des niedrigen LDL überwiegt.

 
Blutungen sind immer noch ein selteneres Ereignis als ein ischämischer Schlaganfall und daher werden wahrscheinlich die Vorteile einer LDL-senkenden Therapie die Risiken immer noch überwiegen. Dr. Mitch Elkind
 

„Für mich als Kliniker ist die Botschaft, dass es dort ein Risiko geben kann, vor allem bei Asiaten, aber Blutungen sind immer noch ein selteneres Ereignis als ein ischämischer Schlaganfall und daher werden wahrscheinlich die Vorteile einer LDL-senkenden Therapie die Risiken immer noch überwiegen“, sagt Elkind.

Auch Dr. Pamela Rist, Präventionsmedizinerin am Brigham & Women Hospital in Boston, Massachusetts, nannte die Studie gegenüber Medscape „interessant“. Sie ergänze die bestehende Literatur zur Verbindung zwischen niedrigem LDL-Cholesterin und dem Risiko für einen hämorrhagischen Schlaganfall. Die Messung des LDL mehrmals im Verlauf der Studie sei eine Stärke, da sich so „der Zusammenhang zwischen dem durchschnittlichen LDL-Spiegel und dem Risiko von ICH untersuchen lässt“, sagt sie.

Rist war nicht an der aktuellen Arbeit beteiligt, aber Hauptautor einer im April veröffentlichten Studie, die einen ähnlichen Zusammenhang zwischen niedrigem LDL-Cholesterin und erhöhtem hämorrhagischem Schlaganfallrisiko bei fast 28.000 Frauen gezeigt hat. Hier betrug das Follow-up 20 Jahre.

Die aktuelle Forschung werfe allerdings einige Fragen auf, meint Rist. „Die Autoren schließen aus ihren Ergebnissen, dass es sinnvoll sein könne, ein weniger strenges LDL-Ziel anzupeilen, wenn Patienten ein hohes Risiko für ICH haben, aber der Artikel bietet keine zusätzlichen Anleitungen, wie solche Personen identifiziert werden können, und analysiert nicht, wie sich am besten das Risiko für atherosklerotische Ereignisse mit dem Risiko für ICH in Einklang bringen lässt“, so Rist. „Es wäre interessant, in zukünftigen Studien zu untersuchen, wie Veränderungen des LDL-Spiegels im Laufe der Zeit das ICH-Risiko beeinflussen können“, sagt sie.

Diese Artikel wurde von Sonja Boehm aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.

 

Kommentar

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