Einnahmetreue bei Herzinsuffizienz lässt sich verdoppeln – wenn Patienten in Apotheken engmaschig betreut werden

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

5. Juli 2019

Nehmen Patienten mit Herzinsuffizienz ihre Medikamente unregelmäßig oder in unzureichender Menge ein, wirkt sich das bekanntlich negativ auf den Verlauf der Erkrankung aus. Trotzdem ist schlechte Adhärenz verbreitet: Nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) nehmen 30 bis 50% der Herzinsuffizienz-Patienten in Europa die ihnen verschriebenen Medikamente nur unregelmäßig, in zu geringer Dosierung oder gar nicht ein.

 
Der Referentenentwurf des Gesundheitsministeriums zur Stärkung der Vor-Ort-Apotheken passt hervorragend zu den Ergebnissen unserer Studie. Prof. Dr. Martin Schulz
 

Aber: Die Adhärenz lässt sich deutlich steigern, z.B. durch eine Kooperation zwischen Ärzten und Apothekern. Die Ergebnisse der Studie PHARM-CHF zeigen [1]: Der Anteil einnahmetreuer Patienten verdoppelte sich in der Interventionsgruppe, deren Teilnehmer engmaschig vor Ort in den Apotheken betreut wurden, von 43% vor Studienbeginn auf 86% während des ersten Studienjahres.

Gesetzesentwurf passt zu Studienergebnissen

Und es sieht so aus, als könnten Herzinsuffizienz-Patienten von den Studienergebnissen bald direkt profitieren: Denn im Referentenentwurf „Entwurf des Gesetzes zur Stärkung der Vor-Ort-Apotheken“ sind zusätzliche honorierte pharmazeutische Dienstleistungen vorgesehen.

Prof. Dr. Ulrich Laufs

„Der Referentenentwurf des Gesundheitsministeriums zur Stärkung der Vor-Ort-Apotheken passt hervorragend zu den Ergebnissen unserer Studie“, sagt Prof. Dr. Martin Schulz von der ABDA-Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände, der zusammen mit Prof. Dr. Ulrich Laufs vom Universitätsklinikum Leipzig die Studie geleitet hatte.

 
Eine regelmäßige Medikamenteneinnahme ist für Patienten mit Herzschwäche eine große Herausforderung, da sie in aller Regel an mehreren Krankheiten leiden. Prof. Dr. Martin Schulz
 

Im Gespräch mit Medscape fügt er hinzu: „Es ist ja nicht häufig so, dass Studienergebnisse direkt umgesetzt werden können. Wir hatten jetzt eine sehr gute Konstellation – erst die entsprechende Studie und dann ein Gesetzentwurf, der es erlaubt, die Studienergebnisse auch umzusetzen.“

Noch im August soll ein Kabinettsentwurf vorliegen, im Januar 2020 könnte das Gesetz dann in Kraft treten.

Besuch in der Vor-Ort-Apotheke alle ein bis 2 Wochen

Gerade die Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion lässt sich mit Arzneimitteln sehr wirkungsvoll behandeln. Aber in der Praxis werden die gleichen Erfolge wie in den klinischen Studien oft nicht erreicht.

Das liegt unter anderem an der mangelnden Einnahmetreue: „Schlechte Adhärenz und Non-Adhärenz bei Patienten mit Herzinsuffizienz sind assoziiert mit schlechter Lebensqualität, erhöhter Morbidität und frühzeitigem Tod“, betonte Schulz bei der Erstvorstellung der PHARM-CHF-Studie auf dem Heart Failure 2019 in Athen. In einer Pressemitteilung der Universität Leipzig bezeichnet Laufs niedrige Einnahmetreue als „relevantes Problem“ – gerade in der Arzneimitteltherapie von älteren HI-Patienten.

„Eine regelmäßige Medikamenteneinnahme ist für Patienten mit Herzschwäche eine große Herausforderung, da sie in aller Regel an mehreren Krankheiten leiden und die Anzahl einzunehmender Arzneimittel entsprechend sehr groß ist“, ergänzt Schulz. Bei dieser Herausforderung setzt die PHARM-CHF an: Weltweit ist sie die erste prospektive randomisierte Studie, die den Effekt einer kontinuierlichen und interdisziplinären Intervention auf die Einnahmetreue bei Patienten mit Herzinsuffizienz untersucht hat.

An der Studie nahmen 31 Studienärzte (Hausärzte, Internisten oder Kardiologen) und 69 Apotheken aus 9 Bundesländern teil. Die Interventionsgruppe (engmaschige Betreuung durch Vor-Ort-Apotheken) bestand aus 110 und die Kontrollgruppe aus 127 Probanden. Die Patienten waren durchschnittlich 74 Jahre alt, überwiegend männlich (62%) und erhielten im Mittel 9 verschiedene Arzneimittel.

Für einen wöchentlichen Besuch der Vor-Ort-Apotheke entschieden sich 81% der Patienten der Interventionsgruppe, 19% besuchten die Apotheke alle 2 Wochen. In der Apotheke wurden die Patienten wie folgt betreut:

  • Aktualisierung des Medikamentenplans, falls erforderlich

  • Erhalt der Medikamente in vom Apotheker für eine oder 2 Wochen gefüllten Dosierhilfen

  • Beratung des Patienten zu den Medikamenten, Adhärenz, möglichen Nebenwirkungen, Anzeichen und Symptomen einer Dekompensation

  • Messung von Blutdruck und Pulsfrequenz

Kontrolle von Anzeichen kardialer Dekompensation, bei signifikanten Veränderungen der Vitalparameter nimmt der Apotheker Kontakt mit dem Arzt auf

Doppelt so viele Patienten mit hoher Einnahmetreue

Insgesamt zeigten die Patienten der Interventionsgruppe eine sehr hohe Bereitschaft, das Leistungsangebot der Apotheken anzunehmen: 96% der angesetzten Besuchstermine wurden wahrgenommen.

Die Patienten wurden über 2 Jahre beobachtet. Untersucht und verglichen wurde die Einnahmetreue von 3 Arzneistoffklassen gegen Herzinsuffizienz: Beta-Blocker, ACE-Hemmer oder AT 1-Rezeptorblocker und MR-Antagonisten (Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten).

 
Kardiologen und Hausärzte würden eine solche pharmazeutische Dienstleistung begrüßen, weil sie den Patienten hilft, die mit dem Arzt vereinbarte Therapie optimal umzusetzen. Prof. Dr. Ulrich Laufs
 

Berechnet wurde die Einnahmetreue über die Bestimmung der Proportion of Days Covered (PDC). Die PDC ist der Quotient aus Tagen mit Medikation dividiert durch die Anzahl an Tagen im Beobachtungszeitraum. Die PDC wurde für jede der 3 Arzneistoffklassen berechnet, anschließend wurde der durchschnittliche Wert ermittelt. Für die Berechnung wurden Arzneimittel-Abrechnungsdaten und Dosierungsangaben der Studienärzte berücksichtigt.

Hohe Einnahmetreue bedeutet: Die Patienten hatten an mindestens 80% der Tage ihre Medikation zur Verfügung (PDC ≥ 80 %). Als nicht mehr gut wird eine Einnahme im Herz-Kreislauf-Bereich bezeichnet die unter 80% liegt. Je besser die Einnahmentreue bei Herzinsuffizienz, umso geringer das Risiko für eine kardiale Dekompensation. Falle die Einnahmetreue unter 80%, steige das Risiko deutlich an, erklärt Schulz.

Die mittlere Einnahmetreue für die 3 Medikamente lag vor Studienbeginn bei 68%, d.h. diese Patienten hatten im Mittel für weniger als 70% der Tage die Medikation. Nur 43% der Patienten hatten an mindestens 80% der Tage ihre Medikation zur Verfügung (PDC ≥ 80 Prozent) und konnten somit vor Studienbeginn als einnahmetreu (adhärent) klassifiziert werden.

Im ersten Studienjahr lag die mittlere Einnahmetreue (primärer Wirksamkeitsendpunkt) in der Interventionsgruppe bei 91,2%. Signifikant lag sie um 5,7 Prozentpunkte höher als in der Kontrollgruppe (p = 0,007).

Der Anteil einnahmetreuer Patienten in den ersten 365 Tagen stieg in der Interventionsgruppe von 44% auf 86% und in der Kontrollgruppe von 42% auf 68%: Der Unterschied zwischen den Gruppen liegt bei 18% und ist signifikant, p= 0,005.

Die Chance, als einnahmetreu klassifiziert zu werden, war in der Interventionsgruppe etwa 3-fach (OR: 2,9) höher als in der Kontrollgruppe. Die Number Needed to Treat (NNT) lag bei 5,6. Besonders deutlich zeigte sich die Verbesserung der Einnahmetreue bei den Betablockern. Hier wurde innerhalb eines Jahres ein Unterschied von 8,4% zur Kontrollgruppe erreicht (p = 0,003). Der Effekt war auch im zweiten Jahr signifikant.

Kardiologen und Hausärzte begrüßen pharmazeutische Dienstleistung

Die DGK befürwortet eine Zusammenarbeit zwischen Arztpraxen und Apotheken, wie sie in der Studie erprobt wurde. Sie spricht sich dafür aus, eine sichere Rechtsgrundlage für die adäquate Vergütung dieser Leistungen der Apotheken zu schaffen.

Für Laufs bestätigen die Ergebnisse, dass die gemeinsame Betreuung entscheidend dazu beitragen kann, die Einnahmetreue und die Lebensqualität von Patienten mit Herzinsuffizienz zu verbessern: „Kardiologen und Hausärzte würden eine solche pharmazeutische Dienstleistung begrüßen, weil sie den Patienten hilft, die mit dem Arzt vereinbarte Therapie optimal umzusetzen, vor allem, ihre Arzneimittel langfristig in der richtigen Dosierung einzunehmen“, so Laufs in der Pressemitteilung der DGK.

Modellprojekt ARMIN läuft schon gut

Dass eine enge Kooperation zwischen Arzt und Apotheke dem Patienten nützen kann, zeigt auch die Arzneimittelinitiative ARMIN, ein Kooperationsmodell der AOK Plus zwischen Ärzten (KVen) und Apotheken (Landesapothekerverbände) in Sachsen und Thüringen.

In dem 2014 eingeführten Modellvorhaben erhalten multimorbide Patienten eine vergleichbare interdisziplinäre langfristig-kontinuierliche Betreuung u.a. mit einer Medikationsanalyse zu Beginn und abgestimmten Medikationsplan. Apotheker überwachen dabei – ähnlich wie in der PHARM-CHF Studie – die Medikamenteneinnahme. „Aus Sicht der Patienten, Ärzten und Apothekern läuft das sehr gut“, berichtet Schulz.
 

Kommentar

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