Neue G-BA-Richtlinie zum Screening auf Gebärmutterhalskrebs ab 2020: Zuviel? Oder eine „gute Lösung“?

Dr. Susanna Kramarz

Interessenkonflikte

4. Juli 2019

Reicht es vielleicht, nur alle 10 Jahre zur Früherkennung auf Gebärmutterhalskrebs zu gehen, und das auch nur im Alter zwischen 30 bis 60? Vor kurzem hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) gemeinsam mit allen beteiligten Institutionen und Organisationen aus Wissenschaft und Versorgung nach jahrelanger Diskussion einen Kompromiss zur gynäkologischen Krebsfrüherkennung erarbeitet und gesetzlich implementiert. Doch gibt es schon wieder Stimmen, die mit dem Argument, es müsse Überdiagnostik vermieden werden, weiteres Einsparpotenzial sehen.

Ab 2020 soll laut G-BA-Richtlinien folgende Regelung gelten:

  • Für Frauen im Alter von 20 bis 35 Jahren: jährliches Screening mit Abstrich mit Zytologie nach Papanikolaou;

  • Ab dem 35. Lebensjahr bis zum Lebensende: zusätzlich zum zytologischem Pap-Abstrich ein HPV-Test. Der Abstrich wird dann nur noch in 3-jährigem Intervall durchgeführt.

  • Alle Frauen sollen weiterhin zur jährlichen gynäkologischen Früherkennungsuntersuchung gehen.

Dieses Vorgehen wird 6 Jahre lang durch das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) überwacht und analysiert. Nach der darauffolgenden Auswertung wird das Screening dann möglicherweise noch einmal verändert.

Alle Beteiligten von Deutscher Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe – federführend bei der Erarbeitung der S3-Leitlinie zur Prävention des Zervixkarzinoms – bis zum Berufsverband der Frauenärzte haben sich mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss auf diese Variante geeinigt.

Die Süddeutsche Zeitung hat nun Kritikern dieser künftig geltenden Früherkennung ein Forum gegeben – viele dieser Kritiker waren jedoch sowohl an der Leitlinie als auch an der Diskussion mit dem G-BA beteiligt gewesen. Die Hauptargumente: Ein paralleles Screening mit HPV-Test und Zytologie berge die Gefahr von Überdiagnosen, weil der Pap-Abstrich zu viele unklare oder falsch positive Ergebnisse bringe. Und ein 3-jähriges Intervall lasse sich durch nichts rechtfertigen; auch längere Intervalle bis zu 5 oder auch 10 Jahre seien ohne Nachteile für die Patientin denkbar und würden durch die europäische Leitlinie gerechtfertigt.

 
Mit dem Ko-Test, also Pap-Abstrich plus HPV-Test, wurde eine gute Lösung gefunden. Prof. Dr. Klaus J. Neis
 

Medscape befragte dazu Prof. Dr. Klaus J. Neis, Saarbrücken, der ebenfalls an der S3-Leitlinie mitgearbeitet hat. Er meint: „Mit dem Ko-Test, also Pap-Abstrich plus HPV-Test, wurde eine gute Lösung gefunden, die für die Frauen in der Phase der Umstellung weiterhin eine hohe Sicherheit beinhaltet. Dies war für die Parteien im G-BA von großer Bedeutung.“

Der Gynäkologe weiter: „Eine noch weitere Spreizung der Intervalle auf 5 oder 10 Jahre, ohne dass wir dazu belastbares Zahlenmaterial haben – das halte ich ethisch für nicht vertretbar, ganz besonders nicht bei jungen Frauen, aber ebenso bei den älteren Patientinnen. Wir haben ja Verantwortung für das Leben und die Gesundheit unserer Patientinnen, das dürfen wir bei allen Überlegungen, Diagnostik einzusparen, nie vergessen.“

Karzinogenese bei jungen Frauen teilweise noch unklar

Die Kritiker halten dies für übertrieben. So fordert Prof. Dr. Karl Ulrich Petry, Wolfsburg, der in der Süddeutschen Zeitung zitiert wird, dass das Screening bei Frauen bis 25 Jahre ganz eingestellt werden könne, und die Epidemiologin Prof. Dr. Stefanie Klug, München, meint im gleichen Artikel, ein zytologischer Abstrich alle 2 Jahre wäre ausreichend – auch bei diesen jungen Patientinnen.

Dagegen argumentiert Neis: „Die sehr niedrige Zahl von Karzinom-Erkrankungen bis zum Alter von 30 Jahren ist ein Ergebnis der Früherkennung, denn diese Frauen werden als Folge der engmaschigen Früherkennung rechtzeitig behandelt, bevor sie überhaupt in die Krebsstatistik eingehen können.“

Er weist auf Entwicklungen in Großbritannien als warnendes Beispiel hin: „In UK beginnt das Screening im Gegensatz zu Deutschland erst mit dem 25. Lebensjahr. Auch das Intervall wurde verlängert. Wir sehen dort eine massive Zunahme an Zervixkarzinomen bei sehr jungen Frauen auf inzwischen 420 Fälle pro Jahr in der Altersgruppe von 25 bis 29 Jahren mit einer Inzidenz von 20,3 pro 100.000 Frauen. Dies ist gleichzeitig die höchste Zahl in allen Altersgruppen.“

Auch die Zahl der Karzinome in der Gruppe der 20- bis 24-Jährigen steige an. „Das wollen wir in Deutschland nicht erleben“, meint Neis: „In der Altersgruppe zwischen 25 und 29 haben wir derzeit 147 manifeste Krebserkrankungen, das ist eine Inzidenz von 5,9 pro 100.000.“

Untere Altersgrenze sollte nicht angehoben werden

In UK erreiche auch die Zahl der CIN3-Läsionen in dieser jungen Altersgruppe ihren Gipfel. „Solange wir die Zusammenhänge, die zu diesem Phänomen führen, nicht verstehen, darf die untere Altersgrenze in Deutschland nicht angehoben werden“, warnt der Gynäkologe.

Auch in Deutschland finde sich vom 20. bis zum 30. Lebensjahr, so Neis, ein steiler Anstieg der CIN 3-Läsionen, der zervikalen intraepithelialen Neoplasien, die unmittelbare Vorläufer des Zervixkarzinoms seien und damit die Zielläsion des Screenings. Bis zum 35. Lebensjahr seien in Deutschland heute jedoch bereits fast 60% aller CIN 3 entdeckt und therapiert.

Weiterhin keine obere Altersgrenze

Eine weitere Frage ist die, ob – ähnlich wie Großbritannien, Frankreich oder Finnland – das Screening mit dem 60. oder 65. Lebensjahr beendet werden sollte. In Deutschland wird es weiterhin keine obere Altersgrenze geben.

Dazu verweist Neis auf die Daten des Krebsregisters des Robert Koch-Instituts (s. Abb. 1): „Die Inzidenz des Gebärmutterhalskrebses ist bei den 70-Jährigen genauso hoch wie bei den 40- bis 50-Jährigen. Die Mortalität steigt sogar, weil wir bei den älteren Patientinnen, die nur noch in großen Abständen oder gar nicht mehr zum Frauenarzt gehen, häufiger erst Spätformen entdecken.“

Der Gynäkologe ergänzt: „Außerdem steigt die Inzidenz von Vulva-, Anal- und Vaginalkarzinomen mit dem Alter stetig an und übertrifft bei 70-jährigen Frauen die Inzidenz des Zervixkarzinoms bei weitem. Alle diese Malignome können bei der Früherkennung entdeckt werden“ – dies allerdings nicht durch den HPV-Test, der ja nur aus Abstrichmaterial aus der Zervix durchgeführt werde, sondern durch die ärztliche Inspektion.

Abbildung 1: Erkrankungen an Karzinomen, die überwiegend durch HPV-Infektionen ausgelöst werden (Quelle: Krebsdatenbank des Robert Koch-Instituts)

Bis an den Rand einer Null-Lösung herunterkommen?

Nicht zuletzt gibt es erneut Diskussionen darüber, wie engmaschig das Screening erfolgen sollte. Die WHO empfiehlt 5-jährige Intervalle, folgt dabei allerdings ihren eigenen Richtlinien, die vorschreiben, dass jede WHO-Guideline in jedem Land weltweit umsetzbar sein muss.

Die europäische Leitlinie sagt, dass das Intervall zwischen den HPV-Tests nicht länger als 5 Jahre betragen sollte und nur bei einer langen, leeren Vorgeschichte mit unauffälligen Pap- und HPV-Befunden gegebenenfalls auf 10 Jahre ausgeweitet werden könne. „Auch hier ist wie bei den WHO-Guidelines zu beachten, dass die europäische Leitlinie auch für Länder Gültigkeit hat, in denen bisher überhaupt keine effektive Krebsfrüherkennung stattgefunden hat“, merkt Neis an.

„Das ist also nicht das Optimum, sondern das realisierbare Minimum, insbesondere in Ländern mit geringen finanziellen Ressourcen. Denkt man den Ansatz zu Ende, würde es noch genau 4 HPV-Teste geben, und zwar mit 30, 40, 50 und 60 Jahren. Aber auf diesen Standard wollen wir in Deutschland nicht absinken“, so Neis.

Unpassend sei auch, auf die niedrigen Fallzahlen in anderen europäischen Ländern hinzuweisen: Finnland habe zwar, so der Frauenarzt, ein staatliches Screening mit langen Screening-Intervallen. Fast jede zweite Frau in Finnland gehe aber auf eigene Kosten viel engmaschiger zur Früherkennung, was mit dem Begriff „Graues Screening“ umschrieben wird. Die niedrigen Erkrankungsraten in Finnland spiegelten also nicht die Erfolge des weitmaschigen offiziellen Screenings, sondern der Selbstvorsorge der Frauen.

„In Deutschland liegen wir außerdem mit einer Inzidenz von 9,2 Zervixkarzinomen pro 100.000 Frauen unter der Inzidenz in UK mit 9,8 pro 100.000. Es gibt also keinen Grund, mit internationalen Vergleichen die gynäkologische Krebsfrüherkennung in Deutschland bis an den Rand einer Null-Lösung herunterkommen zu lassen“, so Neis.

 
Es gibt also keinen Grund, mit internationalen Vergleichen die gynäkologische Krebsfrüherkennung in Deutschland bis an den Rand einer Null-Lösung herunterkommen zu lassen. Prof. Dr. Klaus J. Neis
 

Dies gelte umso mehr, als das invasive Zervixkarzinom seit der Implementierung der Vorsorge 1971 in Deutschland auf 75% der Ausgangsinzidenz reduziert worden sei. Bei Frauen, die regelmäßig an der Krebsfrüherkennung teilnehmen, betrage die Reduktion sogar 90%. Es werde schwer sein, diese Erfolge auch durch eine neue Screening-Strategie langfristig zu verbessern.

Im Übrigen sei geplant, die neue Screening-Strategie durch das vom G-BA beauftragte IQTIG kontinuierlich zu evaluieren. In 6 bis 7 Jahren sollen dann für Deutschland umfassende Daten vorliegen, mit denen all die aufgeworfenen Fragen sicher beantwortet werden könnten.

In der Süddeutschen Zeitung kommt im Übrigen auch der renommierte Tübinger Virologe Prof. Dr. Thomas Iftner zu Wort. Er wird zitiert: „Bis sich aus einer HPV-Infektion ein Karzinom des Gebärmutterhalses entwickelt, dauert es im Schnitt mindestens zehn Jahre.“ Der Artikel schlussfolgert, dass Iftner damit ein Zehnjahres-Intervall für sinnvoll halte. Medscape fragte direkt bei dem Virologen nach, ob er denn tatsächlich dafür plädieren würde, das Screening-Intervall auf 10 Jahre anzuheben. Seine postwendende Antwort: „Ganz bestimmt nicht!“

 

Kommentar

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