Aus allen Rohren gegen das Prostatakarzinom: Neoadjuvante Chemo-Hormontherapie plus Operation als neue Therapie-Option?

Nick Mulcahy

Interessenkonflikte

21. Juni 2019

Chicago – „Nicht jeder wird diese Ergebnisse so überzeugend finden, dass er sein gewohntes Vorgehen ändert“, sagte Dr. James Eastham vom Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York City auf der Jahresversammlung der American Urological Association (AUA) 2019 [1,2]. Eastham ist Leiter der PUNCH-Studie (Preoperative Use of Neoadjuvant Chemotherapy). Die Studie vergleicht die Standardoperation mit einer experimentellen neoadjuvanten Chemo-Hormontherapie (CHT) plus Operation zur Behandlung des mit hohem Risiko behafteten, klinisch lokalisierten Prostatakarzinoms (Stadium T1 bis T3aNxM0).

 
Nicht jeder wird diese Ergebnisse so überzeugend finden, dass er sein gewohntes Vorgehen ändert. Dr. James Eastham
 

Die Ergebnisse dieser Studie, die auf diesem Kongress erstmals vorgestellt worden sind, zeigen zwar einige positive Ergebnisse des experimentellen Ansatzes gegenüber der alleinigen Operation, doch erreichte die Studie nicht ihren primären Endpunkt.

Vor allem konnte bei denjenigen 391 Männern, die eine neoadjuvante CHT erhalten hatten, kein Unterschied im 3-jährigen biochemischen progressionsfreien Überleben (bPFS; definiert anhand des PSA-Wertes) gegenüber 397 Männern nachgewiesen werden, die sich nur hatten operieren lassen (Hazard Ratio: 0,87 vs. 0,82; p = 0,13).

Eine neue Therapieoption für bestimmte Patienten?

Dennoch glaubt Eastham, dass die sekundären Ergebnisse – einschließlich des Gesamtüberlebens (OS) auf eine therapeutische Option bei Patienten mit hochriskantem lokalisiertem Prostatakarzinom hindeuten. „Ich denke, dass Urologen mit ihren Patienten über die Vorteile dieses Ansatzes sprechen sollten“, sagte er in einem Exklusivinterview mit Medscape.

 
Ich denke, dass Urologen mit ihren Patienten über die Vorteile dieses Ansatzes sprechen sollten. Dr. James Eastham
 

Solche Patienten haben Gleason-Scores von 8 bis 10, d.h. es besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit (> 40%) für ein biochemisches Rezidiv innerhalb von 5 Jahren nach einer radikalen Prostatektomie (was die Kriterien der PUNCH-Population waren).

„Die Patienten sollten einen neoadjuvanten Ansatz in Betracht ziehen, anstatt sich sofort in den OP zu legen“, ergänzte Eastham. Der neoadjuvante CHT-Ansatz bestand aus einer Androgen-Deprivationstherapie (ADT) plus Docetaxel. Dies sollte bei diesem Setting nach Eastham nun zur Standardversorgung werden.

Für einen anderen Experten auf dem Gebiet des Prostatakarzinoms blieben jedoch die Studie und der darin verfolgte Behandlungsansatz den Nachweis eines Nutzens für diese Patientengruppe schuldig.

 
Ein aggressiver Krebs braucht eine aggressive Therapie. Dr. Eric A. Klein
 

Dr. Eric A. Klein vom Glickman Urological and Kidney Institute der Cleveland Clinic in Ohio, den wir auf dem Kongress um einen Kommentar gebeten hatten, hält die Idee hinter PUNCH für grundsätzlich gut: „Ein aggressiver Krebs braucht eine aggressive Therapie“, sagte er zu Medscape.

„Wir wissen schon seit langem, dass wir Männer mit einem frühen, lokalisierten Prostatakarzinom mit einem einzigen Behandlungsansatz heilen können“, fuhr er fort. Bei Hochrisikopatienten mit einer lokalisierten Erkrankung sei dieser Ansatz jedoch nicht immer erfolgreich gewesen, fügte er hinzu. Infolgedessen wurden in der Prostatakarzinomforschung weltweit verschiedene Studien dazu gestartet, wie sich aggressivere Strategien unter diesen Ausgangsbedingungen auswirken.

 
Wenn Sie mich fragen, ob die PUNCH-Studie etwas an dem Standardvorgehen ändert, sage ich: auf keinen Fall! Dr. Eric A. Klein
 

Doch sei bislang kein Ansatz von Erfolg gekrönt gewesen und auch die vorliegenden Ergebnisse würden daran nichts ändern, sagte Klein. „Wenn Sie mich fragen, ob die PUNCH-Studie etwas an dem Standardvorgehen ändert, sage ich: auf keinen Fall! Der primäre Endpunkt wurde nicht erreicht.“

Wie steht es um das Gesamtüberleben?

Dass der primäre Endpunkt in der PUNCH-Studie nicht erreicht wurde, ist nicht ganz einfach zu bewerten. Das liegt etwa daran, dass rund 40% der Patienten eine Salvage-Strahlentherapie, eine ADT oder beides erhalten hatten und dann die biochemischen Kriterien zur Aufnahme in die Studie erfüllten. Während die Langzeitstudie lief, „veränderte sich die klinische Praxis und die Salvage-Strahlentherapie wurde fortan früher eingeleitet“, sagte Eastham.

Er wies auch darauf hin, dass „es im Laufe der Studie eine statistisch signifikante Verbesserung des biochemischen PFS gab“, wenn man den gesamten Studienzeitraum betrachtete (p = 0,02). Der mittlere Follow-up-Zeitraum in der Studie betrug etwas über 5 Jahre.

Eastham verteidigte auch die Resultate zum Gesamtüberleben. In seinem Vortrag erklärte er dem AUA-Publikum, dass es, „obwohl das Konfidenzintervall bei 1 liegt, deutliche Hinweise auf einen Überlebensvorteil in der Gruppe der neoadjuvanten CHT gibt“. Damit sprach er die statistisch nicht signifikanten Zahlen zum Gesamtüberleben an (p = 0,06).

Gesamtüberleben je nach Therapie

Therapie

3-jähriges Gesamtüberleben (%)

5-jähriges Gesamtüberleben (%)

8-jähriges Gesamtüberleben (%)

nur Operation

96

91

82

Operation plus CHT

98

94

87

 

Der Benefit beim Gesamtüberleben „stellte sich früher, als von uns erwartet ein“, sagte Eastham. Die Frage laute dann: „Ist es das wert?“ Damit bezog er sich auf die Frage, ob die toxischen Folgen der Behandlung im Verhältnis zur Möglichkeit eines mäßigen späteren Nutzens stehen.

Klein von der Cleveland Clinic zeigt sich unbeeindruckt. Er wies darauf hin, dass es nach 8 Jahren lediglich Daten von 8 Männern im OP-Arm und von 11 Männern im neoadjuvant therapierten Studienarm gab. Auch die Konfidenzintervalle seien „ziemlich breit“, fügte er hinzu. „Das ändert nichts, auch nicht den Versorgungsstandard“, wiederholte Klein.

Eastham zog für das AUA-Publikum hingegen einen anderen Schluss: „Diese Daten unterstützen eine neoadjuvante Chemo-Hormontherapie plus radikaler Prostatektomie als Standardoption, um das biochemische PFS bei Männern mit klinisch hochriskantem Prostatakarzinom zumindest zu verlängern.“

Dieser Artikel wurde von Markus Vieten aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.

 

Kommentar

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