Was ist für Ihren Diabetes-Patienten die optimale Therapie? So hilft die CAROLINA-Studie bei der Entscheidung

 Prof. Dr. Nikolaus Marx

Interessenkonflikte

23. September 2019

Sulfonylharnstoff oder DPP4-Inhibitor? Hypoglykämien, Gewichtszunahme oder Herzrisiko? Prof. Dr. Nikolaus Marx erklärt die Therapie-Abwägung für Typ-2-Diabetiker und eine neues Konzept der Primärprävention.

Transkript des Videos von Prof. Dr. Nikolaus Marx, Aachen

Guten Tag, mein Name ist Niko Marx, ich bin Leiter der Kardiologie am Universitätsklinikum Aachen und berichte hier vom EASD-Kongress 2019 in Barcelona, bei dem wir die Ergebnisse der CAROLINA-Studie (CARdiovascular Outcome study of LINAgliptin versus glimepiride in patients with type 2 diabetes) präsentieren und diskutieren.

CAROLINA ist eine kardiovaskuläre Outcome-Studie, sie untersucht die kardiovaskuläre Sicherheit des DPP-4-Inhibitors Linagliptin im Vergleich zum Sulfonylharnstoff-Derivat Glimepirid. Bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 im frühen Krankheitsstadium mit einer mittleren Diabetesdauer von 6 Jahren wurde über 6 Jahre das Auftreten von kardiovaskulärem Tod, nichttödlichem Herzinfarkt oder nichttödlichem Schlaganfall erfasst. Wir konnten zeigen, dass es keinen Unterschied macht, ob die Patienten Linagliptin oder Glimepirid erhalten.

Auffällig war in dieser Studie, dass die Rate von Hypoglykämien, das betraf Hypoglykämien aller Schweregrade sowie Hospitalisierung wegen Hypoglykämien, deutlich unterschiedlich war: die Patienten haben unter Sulfonylharnstoff-Therapie vermehrt Hypoglykämien erlitten. Darüber hinaus zeigte sich, dass die Patienten unter Glimepirid stärker an Gewicht zugenommen haben als unter Linagliptin.

Was bedeutet das für den Alltag?

Metformin ist häufig die First-Line-Therapie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes. Bei unzureichender HbA1c-Einstellung stellt sich die Frage, was als zweite Substanz gewählt wird. Als wir die CAROLINA-Studie vor 10 Jahren konzipiert haben, war das die Entscheidung zwischen einem DPP-4-Inhibitor oder einem Sulfonylharnstoff. Sulfonylharnstoffe werden häufig verwendet, sie lösen jedoch Hypoglykämien aus und es haftete ihnen auch der „Makel“ an, dass sie die kardiovaskuläre Sterblichkeit erhöhen. Dies hat eine Studie in den 1960er Jahren gezeigt.

CAROLINA zeigt jetzt, dass es keinen Unterschied in der kardiovaskulären Sterblichkeit gibt: In Bezug auf die kardiovaskuläre Sicherheit macht es keinen Unterschied, ob man Linagliptin oder Glimepirid gibt. In der Praxis muss demnach ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko durch Sulfonylharnstoffe nicht länger in Betracht gezogen werden. In die Entscheidungsfindung geht nun vielmehr ein, ob der Patient zum Beispiel weniger Hypoglykämien haben oder weniger an Gewicht zu nehmen soll.

Darüber hinaus ist die CAROLINA-Studie entscheidend für die Frage, ob Hypoglykämien wirklich zu einer Erhöhung des kardiovaskulären Risikos führen. Aus CAROLINA kann man lernen, dass bei Patienten mit frühem Diabetes das vermehrte Auftreten von Hypoglykämien nicht zu einem erhöhten kardiovaskulären Risiko führt.

Die Studie ist praxisrelevant, weil sie die Sulfonylharnstoffe rehabilitiert, weil letztlich das erhöhte kardiovaskuläre Risiko nicht gezeigt werden konnte.

Was bedeutet das für die Therapie Ihres Patienten?

Zunächst muss folgendes überlegt werden: Soll der Patient eine Substanz bekommen, die das kardiovaskuläre Risiko reduziert, also einen SGLT2-Inhibitor oder einen GLP1-Rezeptoragonisten. Das gilt für Patienten, die kardiovaskuläre Erkrankungen haben oder ein hohes oder sehr hohes kardiovaskuläres Risiko aufweisen.

Ist das nicht der Fall und geht es primär um die Reduktion des Blutzuckerspiegels und die HbA1c-Einstellung, dann gilt es zwischen einem DPP4-Inhibitor und einem Sulfonylharnstoff abzuwägen. Hierbei spielt die kardiovaskuläre Sicherheit keine Rolle mehr, sondern vielmehr die Frage, ob der Patient ein Risiko für Hypoglykämien oder für eine Gewichtszunahme hat. Wenn ja, dann wäre ein DPP4-Inhibitor gegenüber einem Sulfonylharnstoff zu präferieren.

Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen beim Diabetiker

Ein weiteres Thema beim Kongress ist die Frage der Primärprävention, also dass das Auftreten einer bestimmten Erkrankung verhindert wird. Man kann sich fragen, ob die Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen für den Patienten überhaupt relevant ist, wenn er an Diabetes erkrankt ist. Für diese gilt, dass das Konzept von Primär- und Sekundärprävention so nicht mehr adäquat ist, dass also erst dann eine Therapie einsetzt, wenn kardiovaskuläre Erkrankungen vorliegen. Denn der Patient mit Diabetes hat im Vergleich zu seinem nichtdiabetischen Nachbarn schon ein massiv erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Außerdem haben wir ein kardiovaskuläres Kontinuum, bei dem es schwer ist, den Punkt zu definieren, an dem man von Primär- zu Sekundärprävention überwechselt.

Letztlich legen die klinischen Daten nahe, dass Patienten zum Beispiel von einem SGLT2-Inhibitor oder einem GLP1-Rezeptoragonisten profitieren, wenn sie eine kardiovaskuläre Erkrankung haben, aber auch dann, wenn sie kardiovaskulär noch nicht erkrankt sind, sondern Endorganschäden wie Niereninsuffizienz oder multiple Risikofaktoren aufweisen.

Stand heute ist also die Kategorisierung des kardiovaskulären Risikos in hohes/sehr hohes Risiko versus moderates Risiko wichtig. Dies ist für die Therapieeinleitung von entscheidender Bedeutung.

Soweit wichtige Punkte vom Europäischen Diabetologen-Kongress in Barcelona.

Vielen Dank.
 

Kommentar

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