Am Gelde hängt doch alles … Ärzte beklagen den zunehmenden Einfluss finanzieller Interessen auf die Medizin

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

22. Mai 2019

Wiesbaden – Medizin versus Ökonomie – ein lösbarer Konflikt in der Patientenversorgung? Auf einem Symposium beim 125. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in Wiesbaden zeigte sich einmal mehr, wie stark Ökonomie im ambulanten und im klinischen Bereich den Arbeitsalltag bestimmt und auch in medizinische Entscheidungen eingreift [1]. Fraglich bleibt, ob das in der Politik auch wirklich angekommen ist.

Weiterbildung in Kliniken Fehlanzeige?

„In der Weiterbildung spüren wir die Ökonomisierung deutlich“, betonte Cornelius Weiß, stellvertretender Sprecher Junges Forum im BDI und Weiterbildungsassistent am Städtischen Klinikum Darmstadt. Weiß berichtete von einem Freund, der vor 2 Monaten ein Vorstellungsgespräch für seine erste Stelle als Assistenzarzt in einer Klinik hatte. Der Chefarzt habe einen Zettel aus der Schublade gezogen. Darauf stand: Nach 4 Wochen erster Visitendienst, nach 5 Wochen erster Tagdienst alleine, nach 7 Wochen erster Nachtdienst alleine.

 
In der Weiterbildung spüren wir die Ökonomisierung deutlich. Cornelius Weiß
 

„Da meinte mein Freund, wenn es so einen ausgefeilter Plan für seine Aufgaben als Assistenzarzt gibt, dann gibt es doch bestimmt einen ähnlich ambitionierten Plan für seine Weiterbildung“, erzählte Weiß. Doch den gab es nicht.

Wenige Wochen später habe ihm der Freund geschrieben, es sei nicht so, dass er gar nichts lerne. Er kenne inzwischen die Telefonnummern von sämtlichen Chefarzt-Sekretariaten auswendig und verfüge auch über ein umfangreiches Repertoire ausgefeilter Formulierungen zur Erwiderung der Schreiben des MDK: „Doch es wird Zeit, dass ich mal einen Schallkopf in die Hand bekomme.“

Der langanhaltende Applaus, den Weiß darauf erhielt, zeigte, wie verbreitet diese Erfahrungen sind. Weiterbildung, so Weiß weiter, bringe keine ökonomischen Vorteile. „Aus uns gute Ärzte zu machen, steht in der Rangordnung offenbar deutlich weiter unten. Und genau das muss sich ändern!“

Dass die Arbeitssituation des Freundes von Weiß nicht gerade ungewöhnlich ist, hat vor kurzem auch die Umfrage des Hartmannbundes unter Assistenzärzten gezeigt.

Ärzte Codex will Ärzten den Rücken stärken

„Die Ärzteschaft gerät in der Patientenversorgung zunehmend unter Druck, ihr Handeln einer betriebswirtschaftlichen Nutzenoptimierung des Krankenhauses unterzuordnen“, stellte Prof. Dr. Petra Schumm-Draeger fest. Das mache es notwendig, dem Prozess der Ökonomisierung eine auf ärztlicher Ethik und Werten beruhende Haltung im Arbeitsalltag entgegenzustellen, erklärte die Ärztliche Direktorin des Zentrums Innere Medizin (zim) in München.

 
Die Ärzteschaft gerät in der Patientenversorgung zunehmend unter Druck, ihr Handeln einer betriebswirtschaftlichen Nutzenoptimierung des Krankenhauses unterzuordnen. Prof. Dr. Petra Schumm-Draeger
 

Der von der DGIM auf den Weg gebrachte Ärzte Codex will Ärzte deshalb ermutigen, im Einklang mit ihren ethischen Werten zu handeln und dem Vertrauen ihrer Patienten gerecht zu werden. „Der Codex soll Ärztinnen und Ärzten auch den Rücken stärken und ihnen die Sicherheit vermitteln, dass sie mit ihrer Haltung nicht alleine stehen und sich der medizin-ethisch basierten Unterstützung durch die Fachgesellschaften sicher sein können“, so Schumm-Draeger.

Seit 2013 hat sich die DGIM immer wieder zu den veränderten Rahmenbedingungen zu Wort gemeldet. 2016 folgte das DGIM-Positionspapier „Der Patient ist kein Kunde, das Krankenhaus kein Wirtschaftsunternehmen“. Im Dezember 2017 schließlich wurde der Klinik Codex veröffentlicht und traf auf großes Interesse der Ärzteschaft, so dass er Anfang 2019 in Ärzte Codex umbenannt wurde.

29 ärztliche Organisationen und Fachverbände haben sich dem Codex bislang angeschlossen. In Zusammenarbeit mit der European Federation of Internal Medicine (EFIM) ist jetzt seine Verbreitung in den europäischen Ländern geplant.

Ökonomische Zwänge auch im ambulanten Bereich

Dr. Hans-Friedrich Spies, Vorstandsmitglied des Berufsverbandes Deutscher Internisten (BDI), zeigte auf, dass ökonomische Zwänge nicht nur das Handeln im klinischen, sondern auch im ambulanten Bereich bestimmen. Schon der Vertragsarzt stehe in einem Konflikt zwischen eigener Gewinnerwartung und ordnungspolitischen Vorgaben des Systems.

Die Budgetierung setze Anreize zur Leistungsbegrenzung (u.a. Facharzt-Termine). Die Vergütung extrabudgetärer Leistungen wiederum könne zur Indikationserweiterung führen. „In der vertragsärztlichen Versorgung werden ökonomische Anreize für zu viel, aber auch für zu wenig Leistungen gesetzt“, konstatierte Spies.

 
Um unabhängig entscheiden zu können, braucht der MDK eine neue Trägerschaft. Dr. Hans-Friedrich Spies
 

Der Vertragsarzt ist unabhängiger Behandler seines Patienten und gleichzeitig Sachwalter der gesetzlichen Krankenversicherung. Weil das GKV-System ambulant aber nicht alle Möglichkeiten bietet, die der Arzt im Einzelfall für die Behandlung benötigt, müsse dieser entweder Leistungen außerhalb der GKV anbieten oder medizinische Begründungen für ökonomische Zwänge liefern.

Spies fordert deshalb: „Der Vertragsarzt muss die gesetzlich Versicherten offen über Defizite des Systems informieren, wenn dies die Behandlung erfordert. Der Ärzte-Codex gilt deshalb gerade auch für den Vertragsarzt.“

Einfluss wirtschaftlicher Interessen steigt

Wie auch der Privatarzt, bei dem aufgrund der veralteten GOÄ-Struktur die Gefahr der Überversorgung des Privatversicherten gegeben ist, stehe auch der Medizinische Dienst (MDK) unter ökonomischem Zwang. Das Prinzip der ärztlich unabhängigen Selbstverwaltung bestehe dabei nur auf dem Papier.

Der MDK sei stringent gebunden an ökonomisch orientierte ordnungspolitische Vorgaben, besonders in der Krankenhausversorgung (G BA Beschlüsse). Als Kontrollorgan der Krankenkassen hänge der MDK wirtschaftlich vom Träger Krankenkasse ab. „Um unabhängig entscheiden zu können, braucht der MDK eine neue Trägerschaft“, erklärte Spies.

„Das Verhältnis zwischen Ökonomie und Medizin hat sich immer mehr in Richtung Kommerzialisierung verschoben. Vor allem durch die DRGs hat die Ökonomisierung im Krankenhaus Fuß gefasst“, erklärte PD Dr. Michael A. Weber, Präsident des Verbandes Leitender Krankenhausärzte (VLK). Durch die Fallpauschalen ist eine Situation entstanden, in der die invasiven und operativen Methoden – die deutlich besser bewertet sind – in großer Zahl durchgeführt werden, zum Nachteil der sprechenden Medizin.

Selbstverständlich spreche nichts gegen die Einhaltung der Wirtschaftlichkeit durch einen sparsamen und rationellen Einsatz der Mittel. Doch das Problem ist ein anderes: Die immer stärkere Beeinflussung medizinischer Entscheidungen durch wirtschaftliche Ziele.

Zwar sei es gelungen, Zielvereinbarungen in Verträgen von leitenden Ärzten zu verhindern, die rein auf ökonomische Ziele ausgerichtet sind. Nach Paragraf 135c SGB V sind solche Verträge an sich verboten. Dennoch versuchten manche Kliniken, diese Regelungen zu unterlaufen. „Chefärzte sind nicht nur leitende Ärzte, sie sind auch leidende Ärzte“, so Weber.

Die unzureichende Finanzierung von Krankenhäusern durch die Bundesländer führt dazu, dass Krankenhausträger die finanziellen Lücken im Haushalt stopfen, indem Personal eingespart wird und Gewinne aus dem DRG-System für Investitionen verwendet werden.

„Und nicht nur das, wir leiden auch unter den Rechnungskürzungen durch den MDK“, beklagte Weber. Die Kassen hätten genug Geld, verweigerten aber in vielen Fällen den Kliniken die Bezahlung von erbrachten Leistungen. Das Paradoxe sei, dass Kassen und Politiker so unablässig den wirtschaftlichen Druck erhöhten, dann aber Ärzten und Kliniken dafür die Schuld zuschieben.

Weber stellte klar, dass Ärzte in medizinischen Entscheidungen nicht weisungsgebunden sind: „Dafür gilt es, das Bewusstsein der Nichtärzte zu schärfen und den Kollegen den Rücken zu stärken- und dazu brauchen wir den Ärzte Codex.“

Ein Chefarzt aus dem Publikum unterstrich die Ausführungen Webers und fügte hinzu: „Als Chefarzt stehe ich unter Druck möglichst viele Fälle ins Haus zu holen. Möglichst früh entlassen sollte ich meine Patienten natürlich auch noch. Das ist schwierig, denn wir haben viele multimorbide Patienten.“ Zu Weiß´ Ausführungen meinte er: „Es ist leider so, dass für die Weiterbildung oft keine Zeit bleibt.“

Ökonomie und Medizin „in Einklang bringen“

Kai Klose, seit 18. Januar 2019 hessischer Minister für Soziales und Integration, sieht Möglichkeiten, den Konflikt Medizin versus Ökonomie zu lösen. Die bestmögliche Versorgung der Patienten wollten doch schließlich alle – auch die Politik. Aus seiner Sicht reicht es nicht aus, „nur von Unterfinanzierung und Investitionsstau zu sprechen, wir müssen uns genauer ansehen, wie innerhalb der Sektoren gearbeitet wird. Wir alle können noch besser werden.“

Mit Recht fordere die Ärzteschaft Begleitung und Steuerung durch die Politik. Die versuche das auch. Etwa mit dem Masterplan Medizinstudium 2020, in dem schon in der Ausbildung die Weichen für eine verstärkte Kooperation zwischen Ärzteschaft und anderen Gesundheitsberufen gestellt würden.

 
Das Verhältnis zwischen Ökonomie und Medizin hat sich immer mehr in Richtung Kommerzialisierung verschoben. PD Dr. Michael A. Weber
 

Speziell in Hessen tue man viel für die Patientensicherheit durch Maßnahmen wie die Initiative Patientensicherheit und Qualität Hessen“, einem Projekt der Hessischen Krankenhausgesellschaft (HKG), des Hessischen Ministeriums für Soziales und Integration (HMSI) und der Krankenhäuser in Hessen.

„Mit Recht wehren sie sich dagegen, dass Ärzte als Dienstleister und Patienten als Ware bezeichnet werden“, sagte Klose. Medizin könne aber „kein ökonomiefreier Raum sein. Wir müssen beides in Einklang bringen.“
 

Kommentar

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