Hinweise aus retrospektiven Studiendaten: Begünstigen Kortikosteroide auch in Salbenform die Diabetes-Entstehung?

Dr. Jürgen Sartorius

Interessenkonflikte

16. Mai 2019

Systemisch verabreichte Kortikosteroide werden schon länger mit einem erhöhten Risiko für einen Typ-2-Diabetes in Zusammenhang gebracht. 2 Fall-kontrollierte Studien aus Dänemark und UK sowie eine große dänische Kohortenstudie zeigen einen solchen Effekt jetzt allerdings auch für topisch angewendete Kortikosteroide [1].

In der Auswertung war die Anwendung topischer Kortikosteroide signifikant assoziiert mit dem Neuauftreten von Typ-2-Diabetes. Das adjustierte Verhältnis lag bei 1,35 in der dänischen und bei 1,23 in der englischen Fall-Kontrollstudie. In der dänischen Kohortenstudie, die über 2,5 Mio. Erwachsene erfasst hatte, lag die entsprechende adjustierte Risikoerhöhung mit 1,27 in einem ähnlichen Bereich.

Nahezu gleiches Risiko bei Verwendung topischer und systemischer Kortikosteroide

An sich also eine sehr klare Aussage. Allerdings liefern die Analysen von Dr. Yuki Andersen, Herlev and Gentofte Hospital, Universität Kopenhagen, der die 3 Studien für seine Publikation in Diabetes Care zusammengefasst hat, für systemische Kortikosteroide nahezu die gleichen Ergebnisse.

 
Dermatologen machen seit Jahrzehnten die Erfahrung, dass topische Kortikosteroide bis auf Hautatrophien weniger Nebenwirkungen haben als die systemischen. PD Dr. Martin Hartmann
 

Das verwundert PD Dr. Martin Hartmann, Oberarzt an der Universitäts-Hautklinik Heidelberg: „Dermatologen machen seit Jahrzehnten die Erfahrung, dass topische Kortikosteroide bis auf Hautatrophien weniger Nebenwirkungen haben als die systemischen. Und in dieser Studie schneiden die beiden verschiedenen Applikationsarten bezogen auf die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes fast gleich ab? Ich denke, das liegt an der Art der Datenerhebung.“

PD Dr. Martin Hartmann

In der Tat wurden alle Daten, die den Studienanalysen zugrunde liegen, retrospektiv ermittelt. In den beiden Fall-Kontroll-Studien waren 115.218 bzw. 54.944 Fälle einer Diabetes-Neuerkrankung (definiert über die Erstverschreibung eines Antidiabetikums) erfasst. Zu jedem dieser Fälle suchten die Autoren eine hinsichtlich Alter, Geschlecht, BMI-, Raucher- und sozialem Status entsprechende Patientenakte als (matched) Kontrolle aus, so dass insgesamt 340.000 Patienten-Datensätze ausgewertet wurden. Bei all diesen wurde dann eruiert, ob in den Vorjahren mindestens einmal ein topisches oder systemisches Kortikosteroid verordnet worden war.

Retrospektive Studien lassen nicht auf Kausalitäten schließen

„In solchen retrospektiven epidemiologischen Studien können so viele latente ‚Confounder‘ vorhanden sein, dass die Ergebnisse nicht auf wirkliche Kausalitäten schließen lassen“, argumentiert auch Dr. Stefan Kopf, Leiter der Studienambulanz für Diabetesforschung der medizinischen Universitätsklinik (Krehl-Klinik) in Heidelberg. „In Einzelfällen kennen wir aber auch unerwartete Nebenwirkungen nicht-systemischer Kortikosteroide, wie etwa ein Cushing-Syndrom nach regelmäßiger Anwendung kortisonhaltiger Nasentropfen.“

Kohortenstudie mit 1 Million Patienten, die ein topisches Kortikosteroid erhalten hatten

Der dritten epidemiologischen Studie lagen die Daten von fast 2,7 Millionen Erwachsenen zugrunde, von denen innerhalb des Beobachtungszeitraums von 15 Jahren etwa 1,05 Millionen mindestens einmal ein topisches Kortikosteroid erhalten hatten.

Unter diesen betrug die Inzidenz einer Erstverordnung einer antidiabetischen Medikation 5,73 pro 1.000 Patientenjahre, bei den knapp 1,7 Millionen ohne topische Kortikosteroid-Therapie in der Vorgeschichte bei 3,56 Fällen pro 1.000 Patientenjahre. Daraus ergibt sich eine Differenz von 2,17/1.000 Fällen von Diabetes mehr bei Applikation eines topischen Kortikosteroids. Daraus errechneten die Autoren das bereits genannte adjustierte Risiko von 1,27.

Parallel analysierten Andersen und seine Kollegen die Therapie mit systemischen Kortikosteroiden sowie näherungsweise auch die Dauer und Stärke der topischen Kortikosteroid-Verabreichung sowie die Altersgruppen der Patienten.

Daraus ermittelten sie eine Assoziation von systemischen Kortikosteroiden mit der Entstehung eines Typ-2-Diabetes von 6,60 Fällen pro 1.000 Patientenjahre, woraus sich eine Differenz gegenüber den knapp 1,7 Millionen ohne Kortikosteroid von 2,67 ergibt.

Viele Daten, viele Ergebnisse, aber keine wirkliche Klarheit

Multivariable Regressionsmodelle, die u.a. für Alter, Geschlecht und sozioökonomischen Status, Tabak- und Alkoholkonsum sowie für Antihypertensiva, Lipidsenker und systemische Kortikosteroide berechnet wurden, ergaben für letztere ein adjustiertes Risiko von 1,19 für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes, also niedriger als das mit topischen Kortikosteroiden assoziierte.

 
Gleichwohl scheint mir die beschriebene Assoziation zu topischen Kortikosteroiden denkbar und auch interessant. Dr. Stefan Kopf
 

„Offen bleibt dabei zum Beispiel der Stress-Level der betroffenen Patienten, der ebenfalls nicht unerheblich zur Entwicklung eines Diabetes beitragen kann“, gibt Kopf zu bedenken. „Gleichwohl scheint mir die beschriebene Assoziation zu topischen Kortikosteroiden denkbar und auch interessant.“

Für die zunehmende Stärke der verordneten topischen Kortikosteroide konnten die Autoren eine entsprechend zunehmende Assoziation mit der Entwicklung eines Typ-2-Diabetes errechnen, allerdings nicht für die Dauer der Anwendung. Auch das Alter der Patienten ergab keinen signifikanten statistischen Einfluss auf diese Assoziation.

Studienergebnis (noch!?) nicht praxisrelevant

„Solche statistischen Berechnungen aus retrospektiv betrachteten Datensätzen, wenn auch in Kohorten-Maßstäben gewonnen, können keine Schlüsse zulassen, die schulmedizinisches Wissen verändern“, resümiert Hartmann. „Trotzdem sollten prospektive Daten dazu erhoben werden. Denn wenn die Realität so wäre, wie in dieser Studie errechnet wurde, müssten wir die Anwendung topischer Kortikosteroide deutlich vorsichtiger handhaben.

 
Wenn die Realität so wäre, wie in dieser Studie errechnet wurde, müssten wir die Anwendung topischer Kortikosteroide deutlich vorsichtiger handhaben. PD Dr. Martin Hartmann
 

Therapeutische Alternativen wie beispielsweise Tacrolimus oder Pimecrolimus für Kinder bekämen dann eine höhere Bedeutung, müssten aber ebenso sorgfältig auf langfristige Nebenwirkungen hin geprüft werden.“

 

Kommentar

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