Tickende Zeitbomben: Koronaranomalien und Herzrhythmusstörungen – häufigste Ursachen für plötzlichen Herztod bei Sportlern

Roland Fath

Interessenkonflikte

6. Mai 2019

Mannheim – Plötzliche Herztodesfälle (SCD, Sudden Cardiac Death) bei Leistungssportlern sind selten, sorgen dann aber meist für Schlagzeilen und erneute Diskussionen über Möglichkeiten der Vorbeugung. Sollte bei Sportlern ein routinemäßiges Screening auf Herzschäden erfolgen und wenn ja, mit welchen Methoden? Darüber diskutierten Experten beim deutschen Kardiologenkongress in Mannheim [1].

Welche körperlichen Befunde sind relevant?

Intensiver Ausdauersport wurde bereits mit Herzrhythmusstörungen und Myokardfibrosen assoziiert. Aber auch Arterienverkalkungen sind überraschenderweise bei Sportlern häufiger als bei Nicht-Sportlern, berichtete Prof. Dr. Christof Burgstahler, Sportmediziner aus Tübingen.

Wie relevant diese allerdings für das Risiko eines SCD sind, ist derzeit unklar. Eindeutig belegt ist hingegen das deutlich erhöhte SCD-Risiko von Sportlern mit angeborenen Koronaranomalien, selbst wenn die Athleten symptomfrei sind.

Anomale Abgänge oder Verläufe von Koronararterien, Koronarfisteln oder Myokardbrücken sind zwar als Koronaranomalien selten – geschätzte Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung 0,7 bis 1% – aber auf ihr Konto gehen immerhin 8%, laut Untersuchungen in den USA sogar 17% aller SCD-Fälle bei unter 35-jährigen Sportlern. Dies berichtete Dr. Pascal Bauer, niedergelassener Internist aus Gießen

Besonders oft sind sogenannte ALCA, ein angeborener anomaler Abgang der linken Koronararterie aus dem rechten Sinus, mit SCD assoziiert, so Bauer. Sie sind zwar sehr viel seltener als ARCA (rechte Koronarie aus linkem Sinus), aber wesentlich bedrohlicher. In einer Autopsie-Studie bei 126 Rekruten, die einem nicht-traumatischen SCD erlegen waren, waren ein Drittel aller 64 Fälle, bei denen eine kardiale Anomalie nachgewiesen werden konnte, auf ALCA zurückzuführen.

Eine frühzeitige Diagnose sei eine Herausforderung. Über 60% der Menschen mit Koronaranomalien hätten keine Symptome, warnte Bauer. In der Regel sei auch das EKG normal, häufig selbst während Belastungstests, und auch in der Echokardiografie gebe es häufig nur Zufallsbefunde.

Obligat seien Stresstests zum Nachweis von Ischämien, auch zur Beurteilung der Sporttauglichkeit bzw. Wettbewerbsfähigkeit der Sportler. Dem Ergebnis entsprechend werden die Anomalien als benigne oder maligne eingeteilt. Allerdings: Rund 20% der SCD-Fälle bei Menschen mit Koronaranomalien ereignen sich nach Angaben von Bauer unter Ruhebedingungen.

Welche Symptome gegen Wettkampfsport sprechen

Laut einem Statement der US-amerikanischen Herzgesellschaften AHA und ACC sollten alle Menschen mit ALCA keinen Wettkampfsport betreiben (ausgenommen Sportarten mit sehr niedrigen körperlichen Belastungen wie Billard oder Curling).

Bei Athleten mit ARCA hängen die Empfehlungen von den Symptomen (Synkopen, Brustschmerzen, Atemnot, Herzrhythmusstörungen) oder nachgewiesenen Ischämien unter Belastung ab. Gibt es für beides keine Hinweise, können ggf. auch sportliche Wettkämpfe erlaubt werden.

Empfohlen wird von den US-Herzgesellschaften eine chirurgische Korrektur von ALCA und ARCA. 3 Monate danach sind die Patienten wieder sportfähig, wenn sie symptomfrei sind und es keine Hinweise für Rhythmusstörungen oder Ischämien gibt.

Herzprobleme als Folge von Sport

Herzrhythmusstörungen könnten auch durch Sport getriggert werden. Bekanntestes Beispiel dafür sei das um rund 5-fach erhöhte Risiko für Vorhofflimmern bei Ausdauersportlern, berichtete Prof. Dr. Christian Stumpf, Chefarzt der Kardiologie am Klinikum Bayreuth. Empfohlen wird dann eine frühzeitige Katheterablation, um rezidivierende VHF-Episoden zu verhindern.

Auch idiopathische ventrikuläre Tachykardien, am häufigsten RVOT (right ventricular outflow tract), können durch körperliche Aktivität induziert werden. Hier stellt nach Angaben von Stumpf die Katheterablation eine kurative Therapieoption dar. Sportler, die nach dem Eingriff mindestens 3 Monate frei von Rhythmusstörungen sind, gelten laut US-Leitlinie wieder als voll wettbewerbsfähig.

Reentry-Tachykardien wurden bisher nicht mit Sport assoziiert, können aber die Ausdauerleistung von Athleten reduzieren, berichtete Stumpf weiter. Auch hier ist die Ablation die zu bevorzugende Therapie.

Am meisten gefährdet werden (junge) Athleten durch ventrikuläre Arrhythmien aufgrund einer hypertrophen Kardiomyopathie, der häufigsten Ursache für einen SCD bei Sportlern. „Kommt es beim Sport zu einer Synkope, bedeutet dies nichts Gutes“, sagte Stumpf. Das Risiko für einen plötzlichen Herztod sei hoch.

Unklar ist die Bedeutung von Koronarverkalkungen und von Myokardfibrosen für die Gesundheit von Sportlern. Für beide Befunde sind Zusammenhänge mit regelmäßigem Ausdauertraining belegt. Bei Ausdauersportlern wurden unabhängig von der Intensität des Trainings höhere Kalk-Scores gemessen als bei Nicht-Sportlern, berichtete Burgstahler.

Allerdings korrelierte dies nicht mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Mögliche Erklärungen sind eine günstige Beeinflussung der Plaque-Morphologie durch Sport als auch das generell niedrigere Risikoprofil von Ausdauersportlern (niedrigerer Blutdruck, niedrigere Lipidwerte). Weitere Untersuchungen seien nötig, so Burgstahler.

 
Bei Ausdauerathleten, die mehr als fünf Jahr intensiv trainiert haben, werden im Kernspin gehäuft diffuse Herzfibrosen nachgewiesen. PD Dr. Axel Preßler
 

Bei der möglichen Induktion von Myokardfibrosen durch Sport gibt es dagegen wahrscheinlich eine Dosisabhängigkeit. „Bei Ausdauerathleten, die mehr als fünf Jahr intensiv trainiert haben, werden im Kernspin gehäuft diffuse Herzfibrosen nachgewiesen“, berichtete PD Dr. Axel Preßler, niedergelassener Kardiologe aus München. Bei männlichen Athleten sei dies häufiger als bei weiblichen.

Bei Marathonläufern wurden Korrelationen zwischen der Zahl von Wettkämpfen und der Häufigkeit von Mykardfibrosen festgestellt. Als mögliche Erklärungen nannte Preßler den erhöhten Blutdruck unter Belastung, eventuell auch erhöhten Pulmonalvenendruck und Koronarkalk. Die Fibrosen weisen unterschiedliche Muster auf, die Bedeutung ist unklar.

 

Kommentar

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