Notfall Vorhofflimmern: „Wait-and-See“-Strategie hat keine Nachteile, Sinusrhythmus stellt sich oft von allein ein

Dr. Angela Speth

Interessenkonflikte

23. April 2019

Sich Zeit lassen und erstmal sehen, was passiert – sogar in der Notaufnahme kann das eine sinnvolle Strategie sein: bei einem erheblichen Teil der Patienten mit Vorhofflimmern. Denn wenn Ärzte abwarten, ob sich der Sinusrhythmus von selbst wiedereinstellt, riskieren sie im Vergleich zu einer sofortigen Kardioversion keine schlechtere Prognose, wie eine Studie belegt.

Prof. Dr. Dietrich Andresen

Dieses Ergebnis schildert Prof. Dr. Dietrich Andresen im Gespräch mit Medscape als wenig überraschend. „Neu aufgetretenes Vorhofflimmern hat bekanntlich eine hohe Selbstheilungsrate“, sagte der Leiter der Kardiologie am Ev. Hubertus-Krankenhaus/Herzmedizin Berlin und Vorstandsvorsitzender der Deutschen Herzstiftung. „Bei mehr als der Hälfte der Patienten endet es innerhalb von 24 Stunden spontan. Daher sind wir dazu übergegangen, nicht immer gleich eine Kardioversion einzuleiten, sondern individuell gemäß einem Handlungsalgorithmus zu entscheiden. Das hat sich bewährt.“

 
Neu aufgetretenes Vorhofflimmern hat bekanntlich eine hohe Selbstheilungsrate. Prof. Dr. Dietrich Andresen
 

Forscher um Dr. Nikki Pluymaerkers von der Universität Maastricht berichten von anderen Erfahrungen: Gewöhnlich werde bei Patienten mit Vorhofflimmern der Sinusrhythmus umgehend pharmakologisch oder elektrisch wiederhergestellt. Doch möglicherweise seien gar keine Nachteile zu befürchten, wenn diese Intervention nur bei Bedarf erfolgt. Auf diese Weise ließen sich mancher Klinikaufenthalt und manche überflüssige Behandlung vermeiden.

Um nachzuweisen, dass die ‚Wait-and-see-Strategie‘ der sofortigen Kardioversion nicht unterlegen ist, haben die Wissenschaftler eine randomisierte Studie gestartet, genannt RACE 7 ACWAS (Rate Control versus Electrical Cardioversion Trial 7 – Acute Cardioversion versus Wait and See) [1]. Alle Beteiligten wussten über das Konzept Bescheid (open label).

Einschlusskriterium: Dauer der Rhythmusstörung unter 36 Stunden

Die insgesamt 437 Teilnehmer – 40% Frauen – waren im Mittel 65 Jahre alt. Knapp die Hälfte hatte zum ersten Mal eine Episode von Vorhofflimmern, knapp 2 Drittel ein erhöhtes Schlaganfallrisiko, widergespiegelt durch einen CHA2DS2-VASc Punktwert von 2 oder mehr. Herzrasen war das häufigste Symptom (87%), je ein Viertel gab (außerdem) Erschöpfung, Atemnot oder Brustschmerzen an. Voraussetzung für die Aufnahme: Fehlen von Myokardischämie oder persistierendem Vorhofflimmern in der Anamnese, hämodynamische Stabilität, Beginn der Rhythmusstörung vor längstens 36 Stunden.

Für 219 Patienten sahen die niederländischen Forscher eine frühe Kardioversion vor. Dazu verwendeten sie hauptsächlich Flecainid, und erst, wenn damit der gewünschte Erfolg ausblieb, einen Defibrillator. Letztlich kamen das pharmakologische und das elektrische Verfahren etwa gleich oft zum Einsatz.

Anders an der Berliner Herzmedizin: „Wir nutzen die elektrische Variante als Standard, weil sie schnell und sicher funktioniert. Antiarrhythmika dagegen sind für diese Indikation wenig gebräuchlich“, so Andresen.

,Wait-and-see‘ wird möglich durch medikamentöse Frequenzkontrolle

Jene 218 Studienteilnehmer, die für die Variante ,Abwarten und Beobachten‘ bestimmt waren, erhielten Betablocker, Kalziumantagonisten vom Verapamil- oder Diltiazem-Typ oder das Herzglykosid Digoxin, und zwar in steigender Dosierung, bis die Beschwerden zurückgingen und die Herzrate unter 110 pro Minute sank.

 
Es kann nicht genug betont werden, wie wichtig Schlaganfallprophylaxe ist, und zwar unabhängig von der Beseitigung des Vorhofflimmerns. Dr. Nikki Pluymaerkers und Kollegen
 

Nachdem ein Termin im Abstand von 48 Stunden nach Einsetzen der Rhythmusstörung vereinbart worden war, konnten die Patienten die Ambulanz verlassen. Erst wenn sich bei dieser Folge-Untersuchung per 12-Kanal-EKG herausstellte, dass der Sinusrhythmus nicht automatisch zurückgekehrt war, wurde er durch Kardioversion angestoßen.

An Andresens Klinik wird das Vorhofflimmern ebenfalls zunächst mit einer Medikation zur Pulskontrolle abgemildert. „Wie es anschließend weitergeht, entscheiden wir danach, inwieweit die Symptome nachlassen. Wir fragen: Leidet der Patient nach wie vor stark an Luftnot, Druckgefühl und Herzklopfen? Fühlt er sich immer noch matt und schlapp?“, erläutert der Kardiologe.

Der Entschluss für eine sofortige Kardioversion fällt in der Berliner Herzmedizin jedoch nicht nur bei schlechtem klinischen Befinden, sondern auch bei Rezidiven. Dann werden die Patienten gleich stationär aufgenommen – was nicht ausschließt, dass die Behandlung bei jenen, die nachts gekommen sind, meist erst am nächsten Morgen erfolgt.

„Im Gegensatz zur niederländischen Studie ist bei uns vor der Kardioversion eine transösophageale Echokardiographie obligatorisch, zur Abklärung hauptsächlich auf Thromben im Herzohr des linken Vorhofs. Doch die Möglichkeit dafür besteht bloß tagsüber“, stellt Andresen klar.

Symptome erträglich, Zustand stabil – so geht’s erst mal nach Hause

Nicht wenige Patienten allerdings könnten wie in der Studie nach der Erstversorgung vorläufig ohne Kardioversion nach Hause gehen – jene nämlich, die ihre Beschwerden inzwischen als erträglich empfinden, die erstmals Vorhofflimmern haben und deren Zustand stabil ist. Sie bekommen die Empfehlung mit auf den Weg, sich bald erneut einem Arzt vorzustellen.

Die Studie stützt diese Praxis: Nach 48 Stunden war der Sinusrhythmus in der Wait-and-see-Gruppe bei 69% der Patienten von sich aus zurückgekehrt und bei 28% nach der – verzögerten – Kardioversion.

 
Eine Strategie des Abwartens und Beobachtens ist der frühen Kardioversion nicht unterlegen. Dr. Nikki Pluymaerkers und Kollegen
 

In der Gruppe jener Patienten, die für eine frühe Kardioversion eingeteilt waren, hatte sich der Sinusrhythmus bei 16% spontan schon vor dieser Intervention eingestellt, bei 78% danach.

Die Befunde nach 4 Wochen: In der Gruppe mit aufgeschobener Kardioversion arbeitete das Herz bei 91% der Patienten im gewünschten Rhythmus, in der Gruppe mit der frühen Kardioversion bei 94% – ein fast gleicher Anteil.

Mit 10 und 8 Patienten war auch die Häufigkeit kardiovaskulärer Komplikationen ähnlich. Dazu zählten unter anderem: Besuch der Notfallambulanz, Herzversagen, Schlaganfall, ischämische Attacken, Brady- oder Tachykardien.

EKG-Sticks für die schnelle Messung zwischendurch

Als beinahe identisch erwies sich weiterhin die Rezidivrate: nämlich 30% beim Abwarten, 29% bei sofortiger Kardioversion, wie Messungen mit EKG-Sticks zeigten. Mit diesen kleinen stabförmigen Geräten, die beidhändig umgriffen werden wie ein Fahrradlenker, hatten die Patienten 3-mal täglich oder beim Auftreten von Symptomen ihren Herzschlag gecheckt.

Auch in puncto Lebensqualität waren mit der verzögerten Vorgehensweise keine Einbußen zu verzeichnen: Die Werte, ermittelt mit einem speziellen Fragebogen, dem „Atrial Fibrillation Effect on Quality-of-Life“, unterschieden sich kaum.

Natürlich stand von Anfang an auch die Antikoagulation im Fokus der Aufmerksamkeit, zumal theoretisch ein Aufschieben der Kardioversion das Vorhofflimmern verlängern und damit die Bildung von Thromben zusätzlich begünstigen könnte. Diese Gefahr allerdings lässt sich nach Ansicht der Autoren mit einer rechtzeitigen adäquaten Medikation minimieren. „Es kann nicht genug betont werden, wie wichtig Schlaganfallprophylaxe ist, und zwar unabhängig von der Beseitigung des Vorhofflimmerns“, schreiben sie.

Auch an Andresens Klinik wird parallel zu den ersten Maßnahmen der Stand der Antikoagulation abgeklopft. Hat der Patient schon zuvor Gerinnungshemmer bekommen? Wenn ja: Ist die Dosierung ausreichend? Nimmt er sie regelmäßig? Falls sich Mängel zeigen, raten die Ärzte zu Therapietreue oder passen die Wirkstärke entsprechend dem CHA2DS2-VASc-Risiko an.

Antikoagulation: Andresen sieht NOAK als erste Wahl

Ansonsten steht eine Neuverordnung auf dem Programm. „Wir bevorzugen die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK), etwa den direkten Thrombin-Inhibitor Dabigatran oder den Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban“, erläutert Andresen. Heparin dagegen werde kaum verschrieben und Phenprocoumon nur, wenn ein Patient dieses Medikament bereits erhält.

 
Diese große Gruppe von Patienten hat mehr als eine Zwei-Drittel-Chance für eine spontane Rückkehr zum Sinusrhythmus. Prof. Dr. Jeff S. Healey und Dr. William F. McIntyre
 

Das Fazit, das die Gruppe um Pluymaerkers in ihrer Publikation zieht, lautet: „Eine Strategie des Abwartens und Beobachtens ist der frühen Kardioversion nicht unterlegen, weil damit bei Patienten, die bald nach Beginn eines symptomatischen Vorhofflimmerns in die Notfallambulanz kommen, genauso häufig ein Sinusrhythmus erreicht wird.“

Vielmehr habe dieser Pragmatismus einiges für sich:

  • So lasse sich eine überflüssige Behandlung samt Risiken vermeiden.

  • Zweitens verkürzt sich der Aufenthalt in der Ambulanz: Im Median verbrachten diese Patienten dort 2 Stunden, in der Vergleichsgruppe waren es knapp 40 Minuten länger.

  • Drittens wird seltener die Fehldiagnose eines persistierenden Vorhofflimmerns gestellt, wenn man der spontanen Konversion eine Chance gibt.

Und viertens machen die Patienten die beruhigende Erfahrung, dass ihre Arrhythmien von selbst aufhören können.

Verzögerte Strategie birgt nicht das Risiko einer Progression

Als Vorteile früher Kardioversion diskutieren die Autoren, dass die Beschwerden rascher abklingen und das Vorhofflimmern weniger leicht zu einer dauerhaften Störung fortschreitet. Doch auch in dieser Hinsicht halten sie ,Wait-and-see‘ nicht für kritischer: Die Symptome ließen fast immer gut kontrollieren, und es stellte sich ein zuverlässiger Sinusrhythmus ein, ohne dass Anzeichen einer Progression erkennbar waren.

„Eine sorgfältig gemachte Studie mit gutem Design“, schreiben Prof. Dr. Jeff S. Healey und Dr. William F. McIntyre von der Hamilton University Kanada anerkennend in ihrem Editorial [2]. Die Relevanz der Resultate sehen die international renommierten Arrhythmie- und Schlaganfall-Spezialisten auch darin, dass immer mehr Patienten mit Vorhofflimmern die Notfallambulanz aufsuchen: 0,5% des Klientels kommt mittlerweile deswegen. Für RACE 7 konnte nahezu ein Drittel dieser Hilfesuchenden gemäß den Einschlusskriterien ausgewählt werden – ein Anteil, der also allgemein für die Verzögerungstaktik in Frage käme.

„Diese große Gruppe von Patienten hat mehr als eine Zwei-Drittel-Chance für eine spontane Rückkehr zum Sinusrhythmus; das heißt, bei ihnen wäre eine Kardioversion unnötig“, stellen sie fest. Doch bevor ,wait and see‘ in klinische Routine übergehen kann, müssten Handlungsschemata definiert werden und prompte Folgeuntersuchungen gewährleistet sein, was eventuell nicht in allen Einrichtungen praktikabel ist.

Sprint zu rascher Symptomlinderung, Marathon zu besserer Prognose

Auch verweisen die Kommentatoren darauf, dass die langfristige Prognose noch ungeklärt ist. Große Unterschiede seien aber nicht zu erwarten, da ja auch die 4-Wochen-Resultate nicht signifikant voneinander abwichen. Daten zufolge sterben bis zu 10% der Patienten mit Vorhofflimmern innerhalb eines Jahres nach Besuch der Notfalleinheit, gleich aus welcher Ursache; bis zu 20% erleiden Komplikationen wie Embolie, Schlaganfall, Herzinfarkt oder Herzversagen.

 
Das Notfallmanagement von Vorhofflimmern ist nicht nur ein Sprint in Richtung Symptomlinderung und sichere Entlassung, sondern der Start zu einem Marathon mit dem Fernziel einer besseren Langzeitprognose. Prof. Dr. Jeff S. Healey und Dr. William F. McIntyre
 

Den Schlüssel zu einem günstigeren Verlauf sehen Healey und McIntyre in der Antikoagulation einerseits und der Verringerung von Risikofaktoren andererseits, was in einer Klinikambulanz zwar angestoßen, aber nur von niedergelassenen Ärzten umgesetzt werden könne. Sie schließen: „Das Notfallmanagement von Vorhofflimmern ist nicht nur ein Sprint in Richtung Symptomlinderung und sichere Entlassung, sondern der Start zu einem Marathon mit dem Fernziel einer besseren Langzeitprognose.“

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Kommentar

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