Aktualisierte WHO-Leitlinie: Bei Tumorschmerzen sind Opioide auch von Anfang an möglich

Dr. Susanna Kramarz

Interessenkonflikte

23. April 2019

Vor wenigen Wochen hat die WHO ihre überarbeitete Leitlinie zur Therapie von Tumorschmerzen publiziert [1]. In dieser Leitlinie hat die WHO das klassische 3-Stufen-Schema zur medikamentösen Schmerztherapie verlassen: Bereits von Anfang an enthält die WHO-Empfehlung jetzt bei mittleren bis starken Tumorschmerzen die Empfehlung, Nicht-Opioide oder Opioide einzusetzen.

Die S3-Leitlinie unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin und die Empfehlungen der Deutschen Krebsgesellschaft fußen auf dem 3-Stufen-Schema mit:

  • Nicht-Opioiden wie Acetylsalicylsäure (ASS), Paracetamol und NSAR in Stufe 1,

  • leichten Opioiden in Stufe 2 und

  • stark wirksamen Opioiden in Stufe 3.

Medscape wollte wissen, ob sich dies in Zukunft ändern wird, und sprach mit dem Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin, Prof. Dr. Lukas Radbruch, Bonn, der nicht nur an der deutschsprachigen S3-Leitlinie, sondern auch an der neuen WHO-Leitlinie maßgeblich beteiligt war.

Wegfall der Stufe 2

Die wesentliche Veränderung, so erläuterte Radbruch, betrifft nicht den Wegfall der Stufe 1, die bisher einen Beginn der Therapie mit Nicht-Opioiden vorgeschrieben hat: „Natürlich haben wir schon immer bei Patienten mit starken Schmerzen direkt eine Opioidtherapie eingeleitet.“

Nach der Erfahrung des Palliativmediziners kommt es in Deutschland kaum noch vor, dass Tumorpatienten nicht ausreichend analgetisch versorgt sind aus Angst vor dem Opiateinsatz. „Das WHO-Stufenschema haben wir immer schon eher als ein didaktisches Instrument gesehen und nicht als eine strikte Leitlinie.“

 
Natürlich haben wir schon immer bei Patienten mit starken Schmerzen direkt eine Opioidtherapie eingeleitet. Prof. Dr. Lukas Radbruch
 

Ein viel stärkerer Einschnitt sei der Wegfall der Stufe 2 – also die Empfehlung, bei moderaten Schmerzen zunächst schwächer wirksame Opioide einzusetzen. „Damit ist das Tramadol aus der WHO-Empfehlung herausgefallen, was eindeutig ein Nachteil ist“, so Radbruch – weniger für Deutschland, wohl aber für viele Länder, in denen der Zugang zu Morphin und anderen starken Opioiden nur mit erheblichen Einschränkungen möglich ist: Hier sei Tramadol, als schwaches Opiat ohne Pflicht zur Betäubungsmittel-Verordnung in Stufe 2 eingeordnet, vielfach das einzig verfügbare Opioid gewesen, mit dem eine ausreichende Analgesie bei Tumorpatienten möglich war.

Aus diesem Grund hatte sich Radbruch bei der Erarbeitung der WHO-Leitlinie sogar für einen Erhalt des 3-Stufen-Schemas eingesetzt. In Deutschland dagegen werde Tramadol meist nur noch bei nicht-tumorbedingten Schmerzen eingesetzt; ansonsten werden hier häufiger Opioide eingesetzt und Dosis und Einnahmeschema dem Schmerzgeschehen angepasst.

Evidenzbasierte EAPC-Guideline

In der deutschsprachigen Leitlinie, deren Überarbeitung sich derzeit im Stadium der Konsultationsfassung befindet, wird dagegen die Stufen-Empfehlung auch künftig nicht verändert, so dass auch die Stufe 2 mit der Empfehlung der schwach wirksamen Opiate erhalten bleibt; es wird lediglich ein Verweis auf die WHO-Leitlinie eingefügt.

„Wir richten uns in Deutschland ohnehin im Wesentlichen nicht nach der WHO-Leitlinie, die ja vor allem mit dem Anspruch erarbeitet wurde, dass die Therapieschemata weltweit angewendet werden können. Für uns sind die evidenzbasierten Empfehlungen der European Association for Palliative Care (EAPC) zur Orientierung wesentlich, und zwar seit ihrer Publikation im Jahr 2012 im Prinzip unverändert“, so Radbruch.

 
Für uns sind die evidenzbasierten Empfehlungen der European Association for Palliative Care zur Orientierung wesentlich. Prof. Dr. Lukas Radbruch
 

Außerdem betont der Palliativmediziner, dass auf Nicht-Opioide bei Tumorpatienten auch künftig nicht generell verzichtet werden solle: NSAR und andere Substanzgruppen seien weiterhin indiziert, wenn mit ihnen eine Schmerzfreiheit erreicht werden könne.

Dass hier in der WHO-Leitlinie Paracetamol und als NSAR namentlich Ibuprofen, Ketorolac (in Deutschland seit 1993 aus dem Verkehr gezogen) und ASS erwähnt werden und nicht das wesentlich wirksamere Metamizol und auch nicht Tramadol, sei einem Automatismus innerhalb der WHO-Leitlinien geschuldet, so Radbruch: Wenn in irgendeiner früheren WHO-Leitlinie Arzneimittel in Therapieschemata aufgenommen wurden, dann werden sie auch in weiteren Empfehlungen verwendet. Die WHO-Empfehlungen sind dadurch gegenseitig widerspruchsfrei; es wird aber schwierig, Veränderungen umzusetzen.

Unterversorgung wird seltener

Ob Tumorschmerzen nach 2- oder 3-Stufen-Schema behandelt werden, sei letztlich sekundär: Sowohl die Empfehlungen der WHO und der EAPC als auch die deutschsprachige S3-Leitlinie forderten in jedem Fall eine kontinuierliche, ausreichende Basismedikation mit Titrationszeitplänen und schnell freisetzende Opioide als Bedarfsmedikation für Schmerzattacken.

 
Die Fälle, in denen mit dem Einsatz von Opioiden zu lange gewartet wurde, werden immer seltener. Prof. Dr. Lukas Radbruch
 

„Wenn wir auch immer noch einzelne Patienten sehen, bei denen die Kollegen viel zu lange mit unzureichenden Schmerzmitteln abgewartet haben, ist doch die Entwicklung sehr positiv“, konstatiert Radbruch. „Immer mehr Ärzte sind in Schmerztherapie und Palliativversorgung weitergebildet, es ist Pflichtfach im Studium, so dass die Fälle, in denen mit dem Einsatz von Opioiden zu lange gewartet wurde, immer seltener werden.“

 

Kommentar

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