Datenbank-Analyse: Vermehrt Psychosen nach Start einer ADHS-Therapie – liegt es an der Behandlung? 

Dr. Susanne Heinzl

Interessenkonflikte

16. April 2019

Bei etwa einem von 660 Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), die Methylphenidat oder ein Amphetamin verordnet bekommen haben, ist in der Folge mit einer Psychose zu rechnen. Das Risiko ist dabei beim Therapiebeginn mit einem Amphetamin zweimal höher als mit Methylphenidat.

Zu diesem Schluss kommt eine US-amerikanische Kohortenstudie, für die Patientendaten aus den Datenbanken zweier Versicherungen analysiert worden sind. PD Dr. Lauren V. Moran, Psychiatrische Abteilung McLean Hospital Belmont und Abteilung für Pharmakoepidemiologie und Pharmaökonomie, Brigham and Women’s Hospital, Boston, und ihre Kollegen haben die Ergebnisse im New England Journal of Medicine publiziert [1].

Bislang gab es nur wenige Daten zum Psychose-Risiko von Methylphenidat und Amphetaminen in der Behandlung der ADHS. „Diese Befunde stimmen mit den Ergebnissen einer Metaanalyse randomisierter Studien überein, die ein günstigeres Sicherheitsprofil für Methylphenidat als für Amphetamin bei jungen Patienten ergab“, so PD Dr. Samuele Cortese, Center for Innovation in Mental Health, Universität von Southampton, UK, im begleitenden Editorial im NEJM  [2].

Allerdings handele es sich eben nur um Ergebnisse einer Beobachtungsstudie, die keinerlei Kausalitäten belegen könne.

Therapie der ADHS durch Experten

Prof. Dr. Dr. Tobias Banaschewski, Ärztlicher Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters und Stellvertretender Direktor des Zentralinstituts für Seelische Gesundheit (ZI) in Mannheim, erläutert auf Anfrage von Medscape, dass ein Auftreten von Psychosen auch dann zu erwarten sei, wenn kein ADHS vorliege bzw. wenn keine medikamentöse Therapie erfolge: „Ob eine Stimulanzien-Therapie ein Risiko für das Auftreten einer Psychose darstellt, war nicht Gegenstand der Studie und kann aus den Ergebnissen auch nicht abgeleitet werden, da keine Kontrollgruppe eingeschlossen wurde.“

 
Ob eine Stimulanzien-Therapie ein Risiko für das Auftreten einer Psychose darstellt, … kann aus den Ergebnissen nicht abgeleitet werden, da keine Kontrollgruppe eingeschlossen wurde. Prof. Dr. Dr. Tobias Banaschewski
 

Der Mannheimer Psychiater weist auf eine eigene Studie hin, nach der „Patienten, die eine Therapie mit Methylphenidat beginnen, ein erhöhtes Risiko für psychotische Symptome aufweisen, die Therapie das Risiko aber nicht weiter erhöht“.

Prof. Dr. Dr. Tobias Banaschewski

Die Studie von Moran und ihren Kollegen zeige zwar, „dass es einen Unterschied in der Häufigkeit psychotischer Ereignisse unter Therapie zwischen beiden Substanzen in der untersuchten Population gibt. Sie kann aber nicht belegen, dass dieser Unterschied kausal auf die Art der Therapie zurückzuführen ist, da potenziell konfundierende Faktoren durch das Design nicht ausreichend kontrolliert werden können“, so Banaschewski.

Der Psychiater erläutert weiter: „Ältere Patienten erhielten z.B. wahrscheinlicher Amphetamine. Ältere Patienten nehmen aber auch wahrscheinlicher Cannabis, welches das Risiko für Psychosen erhöht. Der Einfluss von möglichem Cannabis-Konsum ist in der Studie aber nicht kontrolliert. Außerdem ergaben die von den Autoren durchgeführten Post-hoc-Analysen, dass Amphetamine nur dann häufiger als Methylphenidat Psychosen auslösten, wenn sie nicht von Psychiatern verschrieben worden waren.“

 
Der Einfluss von möglichem Cannabis-Konsum ist in der Studie nicht kontrolliert. Prof. Dr. Dr. Tobias Banaschewski
 

Sein Fazit: „Meines Erachtens zeigt diese amerikanische Studie damit, dass die Diagnostik und Therapie der ADHS durch Experten für psychische Störungen erfolgen sollte. Sie belegt aber nicht, dass eine Behandlung mit Amphetamin ein höheres Risiko als eine Behandlung mit Methylphenidat darstellt, und auch nicht, dass eine Therapie mit Stimulanzien das Risiko für psychotische Störungen kausal bedingt.“

Kohortenstudie mit Versicherungsdaten

Mit Hilfe von Versicherungsdaten aus 2 Datenbanken untersuchten Moran und ihre Kollegen das Risiko für das neue Auftreten einer Psychose bei Patienten mit ADHS, deren Behandlung mit Methylphenidat oder mit Amphetamin begonnen worden war. Für die neu aufgetretene Psychose musste innerhalb von 60 Tagen nach dem Einsetzen eine antipsychotische Medikation verordnet worden sein.

Die Studienpopulation umfasste 221.846 Patienten mit 143.286 Personenjahren Nachbeobachtung. 110.923 Patienten, die Methylphenidat nahmen, wurden 110.923 Patienten, die Amphetamine nahmen, gegenübergestellt.

Die beiden Gruppen waren in den demographischen und klinischen Charakteristika ähnlich. Die Nachbeobachtungszeit betrug in der Amphetamin-Gruppe im Median 155 Tage, in der Methylphenidat-Gruppe 113 Tage.

Insgesamt traten 343 Psychosen auf, und zwar 106 Psychosen (0,10%) bei den 110.923 Patienten der Methylphenidat-Gruppe und 237 Psychosen (0,21%) in der Amphetamin-Gruppe. Die Inzidenz für eine psychotische Episode lag bei 1,78 pro 1.000 Personenjahre in der Methylphenidat-Gruppe und bei 2,83 pro 1.000 Personenjahre in der Amphetamin-Gruppe.

 
Eine mögliche Erklärung könnte sein, dass Psychiater eher prodromale psychotische Auffälligkeiten bemerkten. PD Dr. Samuele Cortese
 

Im Median dauerte es vom Therapiebeginn bis zum ersten Auftreten der Psychose 128 Tage. Das Risiko für eine Psychose war also bei Einnahme von Amphetamin mit einer gepoolten Hazard-Ratio aus beiden Datenbanken um den Faktor 1,65 höher.

Nach Post-hoc-Analysen war das Psychoserisiko mit Amphetaminen höher, wenn die Patienten vom Hausarzt, vom Internisten oder vom Kinderarzt behandelt worden waren. Es war nicht erhöht, wenn die Behandlung durch einen Psychiater erfolgte.

„Eine mögliche Erklärung könnte sein, dass Psychiater eher prodromale psychotische Auffälligkeiten bemerkten, die das Risiko einer Therapie-assoziierten Psychose erhöhten, und sie deshalb in diesen Fällen die Verordnung von Amphetaminen vermieden“, spekulierte Cortese im Editorial.

 

Kommentar

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