Ist die Therapie mit „Elektroschocks“ noch zeitgemäß? Auch unter Psychiatern herrscht dazu Uneinigkeit – die Argumente

Dr. Angela Speth

Interessenkonflikte

9. April 2019

„Wir meinen, die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) ist in der modernen Medizin fehl am Platz“ – unter dieses provokante Motto hat ein renommiertes Institut in London eine Experten-Diskussion gestellt. „Richtig“, pflichten die EKT-Gegner dem Veranstalter bei, „denn Depressionen bessern sich dadurch nur vorübergehend, und das oft um den Preis dauerhafter Gedächtnisstörungen.“ Die Befürworter hingegen verweisen auf erstaunliche Erfolge bei therapieresistenten Verläufen und die Anerkennung durch Fachgesellschaften weltweit.

 
Die Kontroverse um die EKT wird nicht nur in Großbritannien, sondern auch in Deutschland geführt. Prof. Dr. Michael Grözinger
 

Vorgetragen wurden die Argumente bei einer der öffentlichen Maudsley-Debatten, die das Institut für Psychiatrie, Psychologie und Neurowissenschaften (IoPPN) am Londoner King’s College regelmäßig organisiert. Unter dem Titel „Sollten wir die EKT abschaffen?“, hat das British Medical Journal die gegensätzlichen Standpunkte jetzt veröffentlicht [1].

Prof. Dr. Michael Grözinger

„Die Kontroverse um die EKT wird nicht nur in Großbritannien, sondern auch in Deutschland geführt“, berichtet Prof. Dr. Michael Grözinger, Neurologe und Psychiater an der Uniklinik Aachen, im Gespräch mit Medscape. „Hier liegen zwei Parteien im Streit, die ganz unterschiedlichen Krankheitskonzepten anhängen.“

Grözinger leitet in der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) das Referat „Klinisch angewandte Stimulationsverfahren in der Psychiatrie“ mit dem Schwerpunkt EKT. Und er hat in beinahe 30 Berufsjahren Erfahrungen mit dieser ältesten Methode der Hirnstimulation gesammelt.

Kontra EKT: Wirksamkeit auf Placebo-Niveau

Scharf mit der EKT ins Gericht geht Prof. Dr. John Read von der University of East London, UK, der mehrere Reviews zu dieser Methode veröffentlicht hat. Von Vorwürfen geprägt ist auch der Beitrag von Sue Cunliffe, einer ehemaligen Kinderärztin, die in der BMJ-Autorenliste als „Elektroschock-Überlebende“ bezeichnet wird und in EKT-bedingten Schäden den Grund sieht, warum sie nicht mehr praktizieren kann.

Read argumentiert, er habe lediglich 10 Studien gefunden, die EKT und Placebo bei Patienten mit Depression vergleichen. Placebo bedeutet: Vollnarkose, jedoch ohne Stromstöße. 5 dieser Studien hätten keinen Unterschied festgestellt, die übrigen zwar eine Besserung, aber nur während der Behandlungsserie und nur bei einem Drittel der Teilnehmer. Placebo-kontrollierte Untersuchungen mit dem Ergebnis, dass die EKT Depressionen über den Zeitraum der Applikation hinaus lindert oder Suiziden vorbeugt, hat Read nicht gefunden.

„Trotz des Mangels an Evidenz ist die Psychiatrie so felsenfest überzeugt, dass die EKT wirkt, dass seit 1985 keine Studien mehr unternommen wurden, um die Effektivität nachzuweisen“, urteilt er.

 
Trotz des Mangels an Evidenz ist die Psychiatrie so felsenfest überzeugt, dass die EKT wirkt, dass seit 1985 keine Studien mehr unternommen wurden. Prof. Dr. John Read
 

Die Anhänger der psychogenen These attackieren die EKT, weil eine Methode, die auf physiologische Korrekturen zielt, ihrer Meinung nach nicht den Kern psychischer Krankheiten trifft. Grözinger erläutert: „Hier in Deutschland steht den somatisch orientierten EKT-Verfechtern eine Fraktion von Kollegen gegenüber, die Depressionen als strikt psychogen verursacht auffassen, also bedingt durch gesellschaftliche und individuelle, etwa lebensgeschichtliche Faktoren.“ Grözinger meint dazu: „Ich denke, diese beiden Entstehungsweisen lassen sich nicht so streng trennen.“

Patientin berichtet von „katastrophalen“ Schäden und Berufsunfähigkeit

Für mindestens so problematisch wie die Unwirksamkeit halten die Londoner Kritiker die unerwünschten Effekte. Cunliffe berichtet: „Wie Tausende anderer EKT-Opfer gab ich meine Einwilligung, nachdem man mir versichert hatte, die EKT sei ungefährlich. Doch ich erlitt derart schwere Gehirnschäden, dass ich nicht einmal mehr zu einfachen Aufgaben imstande war. Mir zitterten die Hände, ich sprach verwaschen. Mein Erinnerungsvermögen war beeinträchtigt, Alltägliches konnte ich nicht mehr bewältigen, etwa mit Geld umgehen oder Gesichter erkennen. Damit habe ich die Fähigkeit, zu arbeiten und unabhängig zu leben, für immer verloren.“

Obwohl ihr ein Neuropsychologe EKT-bedingte Hirnschäden bescheinigt habe, leugneten Psychiater ihre Beschwerden und sabotierten dadurch eine angemessene Unterstützung. Cunliffe fügt hinzu: „Nachdem ich so offen gesprochen habe, schockiert es mich, dass einige Psychiater die Gehirnschäden bei mir – und Tausenden anderen – in dieser Debatte abstreiten.“

 
Ich erlitt derart schwere Gehirnschäden, dass ich nicht einmal mehr zu einfachen Aufgaben imstande war. Sue Cunliffe
 

Grözinger merkt an: Sehe man den zugehörigen Videoauftritt der Patientin im Internet, gewinne man durchaus nicht den Eindruck fehlender Wirkung und extremer Nebenwirkungen. Im Gegenteil belege der Mitschnitt geradezu exemplarisch den guten antidepressiven Effekt der Behandlung und lasse keine Anzeichen von schweren Gehirnschäden erkennen.

Read macht in der Debatte geltend, dass Neuronen normalerweise Signale in der Stärke von nur einem Volt empfangen. Ihnen 150 V zuzumuten bedeute unvermeidlich Verletzungen, einem Schädel-Hirn-Trauma vergleichbar.

Das untermauert er mit freilich alten Zitaten: 1941 habe der US-amerikanische EKT-Pionier Dr. Walter Freeman einen Bericht zu Post-Mortem-Untersuchungen – Titel: Hirnschädigende Therapeutika – so kommentiert: „Je größer der Schaden, umso wahrscheinlicher eine Remission.“ Oder 1974 habe Prof. Dr. Karl Pribram, damals Leiter der Neuropsychologie in Stanford, geäußert: „Lieber würde ich mich einer kleinen Lobotomie unterziehen als einer EKT-Serie … Ich weiß, wie das Hirn nach einer Reihe von Schocks aussieht.“

Weiter berichten die EKT-Gegner: Nach neueren Untersuchungen reicht die Inzidenz langdauernder oder permanenter Gedächtnisschäden von 12% bis gut 50%. In einem Review über Studien zu Patientenbefragungen gab ein Drittel bis mehr als die Hälfte persistierenden oder dauerhaften Gedächtnisverlust an.

 
Nachdem ich so offen gesprochen habe, schockiert es mich, dass einige Psychiater die Gehirnschäden bei mir – und Tausenden anderen – in dieser Debatte abstreiten. Sue Cunliffe
 

Und viele Daten belegen, dass es die Behandlung ist, die solche Störungen hervorruft und nicht – wie oft behauptet – die Depression. Zahlreiche Studien zur Mortalität – häufigste Todesursache: Herzversagen – fanden außerdem Raten, die 10- bis 100-mal höher liegen als die zugestandenen 1 bis 2 pro 100.000 Behandlungen.

Werden vor allem Frauen, Alte und Wehrlose behandelt?

Außerdem stufen Read und Cunliffe es als bedenklich ein, dass 40% dieser Therapien ohne Zustimmung erfolgen. Und sie kritisieren, dass vor allem Frauen – doppelt so viele wie Männer – und Ältere über 60 Jahre behandelt werden, 2 Patientengruppen, die für die unerwünschten Wirkungen der EKT besonders anfällig sind. In Anbetracht all dieser Missstände empfinden es die beiden EKT-Opponenten als Glück, dass die Zahl der Anwendungen in Großbritannien zurückgeht.

Grözinger sagt dazu, die genannten Zahlen zu Wirkungen und Nebenwirkungen seien seines Erachtens so nicht richtig und müssten im Detail diskutiert werden. Und er stellt klar: „Völlig unangemessen ist aber die Behauptung, dass 40% dieser Therapien ohne Zustimmung erfolgen.“ Das rücke Ärzte in die Nähe von Kriminellen. Ihm sei kein Fall im deutschsprachigen Raum bekannt, bei dem eine EKT ohne gültige Rechtsgrundlage vorgenommen wurde.

Pro EKT: Evidenz für gute Wirksamkeit

Ein Plädoyer zugunsten der EKT hielten in der Maudsley-Debatte Dr. Sameer Jauhar vom King’s College London und Prof. Dr. Declan McLoughlin vom Trinity College Dublin. Sie betonen: „Die EKT wird seit 80 Jahren genutzt, weil Evidenz für die Wirksamkeit bei therapieresistenten Depressionen vorliegt, die ja oft gravierend und manchmal lebensbedrohlich verlaufen.“ Auch Manien und Katatonien, die auf keine andere Behandlung ansprechen, würden gelindert.

„Die Befürworter begründen ihre Position meist damit, dass auch psychische Krankheiten mit somatischen Veränderungen, also pathologischen Stoffwechselprozessen im Gehirn einhergehen“, erläutert Grözinger. Nach diesem Verständnis ist die EKT deshalb wirksam, weil sie diese Störungen korrigiert.

Jauhar und McLoughlin führen an, dass diese Behandlung nicht nur in ihren Ländern – vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) und dem Royal College of Psychiatrists – zugelassen ist, sondern auch in internationalen Leitlinien. Pro Jahr werde sie bei rund einer Million Menschen weltweit eingesetzt.

 
Die Befürworter begründen ihre Position meist damit, dass auch psychische Krankheiten mit … pathologischen Stoffwechselprozessen im Gehirn einhergehen.  Prof. Dr. Michael Grözinger
 

Grözinger hält das für ein gewichtiges Argument: „Wenn die psychiatrischen Fachgesellschaften fast aller Länder die EKT bei therapieresistenten Depressionen empfehlen, gibt das eine verlässliche Richtschnur.“ So hat die DGPPN 2012 gemeinsam mit den Fachgesellschaften in Österreich, Südtirol und der Schweiz zum „rechtzeitigen und adäquaten Einsatz der EKT“ geraten.

In anderen hoch entwickelten Nationen wie Australien, Dänemark, Großbritannien oder den USA werde sie erheblich häufiger angewendet als im deutschsprachigen Raum. Und die Bundesärztekammer befand 2003 sogar, ein Verzicht auf die EKT sei ethisch nicht vertretbar, da sonst das Recht von häufig suizidal gefährdeten Schwerstkranken auf bestmögliche Behandlung eingeschränkt wäre, zumal die Patienten selbst die Wirksamkeit als gut bis sehr gut beurteilen.

Damit stimmt überein, was Jauhar und McLoughlin berichten: Systematische Reviews und Metaanalysen der britischen EKT Review Group bescheinigen der EKT eine höhere Effektivität als Placebo oder Antidepressiva. Der Gruppe um Read halten sie vor, Publikationen zu zitieren, die von der EKT Review Group wegen Fehlern und unzureichenden Fallzahlen ausgeschlossen wurden.

Nach Angaben von Grözinger erreichen die Besserungsraten 50% bis 70% - hohe Werte, wenn man bedenkt, dass es sich um ausgesprochen ungünstige Verläufe handelt und die Chancen mit Arzneimitteln bei lediglich 10% liegen. „Wir schlagen bei schweren Depressionen eine EKT vor, nachdem zwei adäquate medikamentöse Therapien erfolglos verlaufen sind“, sagt er.

Pro EKT: Unerwünschte Wirkungen lassen sich minimieren

Der induzierte Anfall kann das Kurzzeitgedächtnis und die Exekutivfunktionen verschlechtern, jene Fähigkeit, Verhaltensweisen je nach Umweltbedingungen zu steuern – das leugnen Jauhar und McLoughlin nicht. Aber sie betonen: „Diese Defizite geben sich innerhalb von Wochen, und die meisten Patienten kommen dann signifikant besser zurecht als vorher.“

Inwieweit die EKT das autobiographische Gedächtnis in Mitleidenschaft zieht, sei weniger eindeutig zu beantworten, räumen die britisch-irischen Psychiater ein, zum Teil, weil die Bewertung durch die zugrundeliegende Depression erschwert wird, zum Teil weil die Fakten kaum überprüfbar sind.

Jedoch würden die Gedächtnisstörungen durch unilaterale – statt bilateraler – Platzierung der Elektroden und durch Pulse von nur 1 ms Dauer minimiert, ohne zugleich den Erfolg zu verringern. Noch schonender seien ultrakurze Pulse von 0,3 ms, diese hätten allerdings den Nachteil etwas niedrigerer Remissionsraten.

 
Wenn die psychiatrischen Fachgesellschaften fast aller Länder die EKT bei therapieresistenten Depressionen empfehlen, gibt das eine verlässliche Richtschnur. Prof. Dr. Michael Grözinger
 

Robuste Evidenz für zelluläre oder makroskopische Hirnschäden gebe es nicht, sagen die EKT-Verteidiger. Im Gegenteil widersprächen Befunde zu neuroplastischen Veränderungen, etwa mit Bildgebung, der These von zerstörerischen Effekten: Demnach vergrößert die EKT das Volumen des durch die Depression atrophierten Hippocampus sogar.

Wie Grözinger erläutert, entsteht die antidepressive Wirkung nach bisherigen Erkenntnissen dadurch, dass Nervenzellen vorübergehend synchron aktiv sind. Bei wiederholter Anwendung hat diese Koordination zur Folge, dass vermehrt Botenstoffe, Hormone und Proteine – besonders Serotonin, Dopamin und Noradrenalin – ausgeschüttet werden, was wiederum Wachstum, Neubildung, Signalübertragung und Vernetzung der Neuronen fördert.

Ablehnung EKT nur ideologisch?

„Doch warum haben all diese Vorteile nicht die ideologische und manchmal stark emotionsgeladene Ablehnung der EKT verhindert? Das ist eine Frage, der wir uns stellen müssen“, sagen Jauhar und McLoughlin.

Eine Erklärung: „Sicherlich, vor Anfällen haben wir alle Angst.“ Bedeutsam sei aber vor allem, dass die EKT immer wieder als Metapher für Zwang und Unterdrückung herhalten müsse. Als Beispiel nennen sie Clint Eastwoods Film „Changeling“ von 2008 (deutscher Titel „Der fremde Sohn“, wörtlich „Wechselbalg“).

 
Diese Defizite geben sich innerhalb von Wochen, und die meisten Patienten kommen dann signifikant besser zurecht als vorher. Dr. Sameer Jauhar und Prof. Dr. Declan McLoughlin
 

Vermarktet wurde das Werk mit der Botschaft, eine wahre Begebenheit aus dem Jahr 1928 zu erzählen: Die Protagonistin, von der Polizei als hysterisch und gefährlich abgestempelt, wird in eine psychiatrische Klinik eingewiesen, wo die Ärzte renitente Insassen mit Elektroschocks ruhigstellen bzw. bestrafen. Tatsächlich jedoch datieren die Anfänge der EKT erst 10 Jahre später. „Negative Zuschreibungen verfestigen das Stigma um die EKT und können dazu beitragen, dass einigen der am schlimmsten erkrankten Patienten die wirksamste Behandlung vorenthalten wird“, bedauern die Jauhar und McLoughlin.

Was folgt daraus?

Grözinger bestätigt: „Viele wissen nicht, dass manche schwer depressive Patienten über Wochen bewegungslos im Bett liegen, weder essen noch trinken, nicht einmal schlucken.“ Ihnen noch eine Option anbieten zu können sei von unschätzbarem Wert. Dabei sollte die EKT keineswegs als Ultima Ratio angewandt werden, sondern rechtzeitig – also bevor die Krankheit in einen chronischen Zustand übergeht.

Um die immer noch latenten Widerstände und Vorurteile abzubauen, ist es ihm ein Anliegen, dieses Verfahren in Ausbildung oder Praktika bekannt zu machen: „Angehende Allgemeinärzte sollten den Ablauf einmal miterleben.“ Seine Hoffnung sei, dass sie dann, wenn sie solchen Patienten oder ihren verzweifelten Angehörigen bei ihrer hausärztlichen Tätigkeit begegnen, die EKT in Betracht ziehen.

Das moderne EKT-Verfahren

Kurze Rechteckimpulse von weniger als 1 Millisekunde erzeugen über 2 Elektroden auf der Kopfhaut einen generalisierten Anfall, der nach etwa 60 Sekunden von selbst endet. Einige Minuten später erwacht der Patient und kann noch am selben Tag an den üblichen Aktivitäten teilnehmen.

Der Anfall ist dank Vollnarkose und Muskelrelaxation äußerlich nicht zu erkennen. Stets wird der Patient sowohl von einem Anästhesisten als auch einem Psychiater betreut und beatmet.

Eine Therapie-Einheit besteht meist aus einer Serie von 10 Einzelbehandlungen im Abstand von mehreren Tagen.

Nach Zahlen aus dem Jahr 2008 wird an 183 von 423 psychiatrischen Kliniken in Deutschland mit EKT eingesetzt, jährlich ungefähr 30.000 Mal bei 2.800 bis 4.000 Menschen. Rund 1% aller wegen Depressionen stationär aufgenommenen Patienten werden damit behandelt.

 

Kommentar

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