Neue US-Leitlinie zur Primärprävention von KHK: Weniger ASS und dafür mehr Bestrebungen, den Lebensstil zu ändern

Susan Jeffrey

Interessenkonflikte

2. April 2019

New Orleans – Das American College of Cardiology (ACC) und die American Heart Association (AHA) haben eine neue Leitlinie zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen veröffentlicht. Wie zu erwarten gewesen war, änderten sie vor allem die Empfehlungen zum breiten Einsatz von Acetylsalicylsäure in der Primärprävention, nachdem kürzlich die Ergebnisse der ARRIVE-, ASCEND- und ASPREE-Studie das Nutzen-Risiko-Verhältnis dieser Intervention infrage gestellt hatten.

Die ACC/AHA-Leitlinie 2019 zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurde am 17. März 2019 im Journal of the American College of Cardiology  [1] und in Circulation  [2] veröffentlicht und beim 68. wissenschaftlichen Kongress des American College of Cardiology 2019 (ACC.19) vorgestellt [3]. Auch die American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, die American Geriatrics Society, die American Society of Preventive Cardiology und die Preventive Cardiovascular Nurses Association unterstützen die überarbeitete Leitlinie.

 
Wir sprechen hier heute über die Tatsache, dass wir 80 Prozent aller Herz-Kreislauf-Erkrankungen verhindern können, wenn wir die Lebensstile anpassen. Dr. John J. Warner
 

Zu den Mitgliedern der Leitlinienkommission gehörten Prof. Dr. Donna K. Arnett, Dekanin und Epidemiologin am University of Kentucky College for Public Health und ehemalige Präsidentin der American Heart Association, und Prof. Dr. Roger Blumenthal, Mediziner an der Johns Hopkins School of Medicine und Direktor des Johns Hopkins Ciccarone Center for the Prevention of Cardiovascular Disease, Baltimore, Maryland.

Wichtigste Präventionsmaßnahme: Lebenslang gesunder Lebensstil

Auf einer Pressekonferenz diskutierten die Präsidenten des ACC und der AHA die Ziele der neuen Leitlinie. „Wir sprechen hier heute über die Tatsache, dass wir 80 Prozent aller Herz-Kreislauf-Erkrankungen verhindern können, wenn wir die Lebensstile anpassen“, erklärte Dr. John J. Warner, bis vor Kurzem Präsident der American Heart Association und stellvertretender Direktor bei Health System Affairs am UT Southwestern Medical Center im texanischen Dallas. „Diese Präventionsleitlinie 2019 nimmt die ganze Person in den Blick und verfolget die Frage, wie Individuen gemeinsam mit ihren Ärzten die persönlichen Schwachstellen bewältigen können.“

Laut Leitlinie ist ein „lebenslang gesunder Lebensstil die wichtigste Präventivmaßnahme, aber sie betrachtet Prävention auch aus dem Blickwinkel der sozialen Determinanten für Gesundheit“, stellte Warner fest. „Basierend auf wissenschaftlichen Erkenntnissen wissen wir heute, dass nur 10 bis 20 Prozent unserer Gesundheit tatsächlich von der Gesundheitsversorgung, die wir erhalten, bestimmt werden, während 70 bis 80 Prozent von sozialen Faktoren der Gesundheit beeinflusst werden. Unterversorgte und einkommensschwache Bevölkerungsgruppen haben ein höheres Risiko für Herzerkrankungen, und die Lebenserwartung kann bei Menschen, die nur 10 Kilometer voneinander entfernt leben, glatt um 20 Jahre schwanken.“

Prof. Dr. Richard Kovacs, Mediziner und ärztlicher Direktor des Krannert Institute of Cardiology, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, ist Vizepräsident des American College of Cardiology und übernimmt bei diesem Kongress die Rolle des ACC-Präsidenten. Er gratulierte den Autoren für die Leistung, die Leitlinie innerhalb eines Jahres mit 33 Peer Reviews zuwege gebracht zu haben.

„Sie wird eine ergiebige Quelle für klinische und öffentliche Gesundheitsmaßnahmen in der Herz-Kreislauf-Prävention sein, und sie ergänzt sich gut mit anderen Leitlinien“, sagte Kovacs, der am Update der Leitlinien von 2013 zum kardiovaskulären Risiko, zum Lebensstil und zu Übergewicht und Adipositas sowie an Teilen der Blutdruck-Leitlinie von 2017 und der Cholesterin-Leitlinie von 2018 mitwirkte.

Arzt und Patienten sollten Entscheidungen gemeinsam treffen

Während der Pressekonferenz diskutierten Arnett und Mitautor Prof. Dr. Amit Khera, Mediziner an der University of Texas, Southwestern Medical School in Dallas, und Präsident der American Society of Preventive Cardiology, einige der wichtigsten Veränderungen in der neuen Leitlinie.

Wichtig sei, dass wir uns bei dieser Leitlinie für 3 Punkte entschieden haben, auf denen die gesamte Prävention aufbauen soll“, sagte Arnett.

  • Erstens ist ein teamorientierter Ansatz zur Behandlung der Risikofaktoren für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen nötig.

  • Die zweite Empfehlung lautet: Entscheidungen darüber, wie sich Risiken am besten minimieren lassen, sollten von Arzt und Patient gemeinsam getroffen werden.

  • Schließlich wurde die Empfehlung aufgenommen, dass soziale Faktoren der Gesundheit die Grundlage für eine optimale Umsetzung der Präventionsmaßnahmen gegen atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen bilden sollten.

In Richtung der gestressten Ärzte sagte Khera: „Hier finden Sie alles auf einen Blick: eine Hauptquelle, in der sich die früheren Arbeiten ebenso wiederfinden ebenso wie die neuen und in der Entwicklung befindlichen Komponenten, von denen man gerade hört. Hoffentlich wird dies die Implementierung verbessern.“

 
Die neue Leitlinie wird die Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen nicht nur in den USA, sondern weltweit erheblich verändern wird. Dr. John J. Warner
 

Zu den wichtigsten Empfehlungen gehören:

  • Risikoabschätzung: „Man kann nicht präventiv tätig werden, ohne die Risikofaktoren zu erfassen“, stellte Khera fest. Erwachsene zwischen 40 und 75 Jahren sollten sich, so die Empfehlung für die Herz-Kreislauf-Prävention, im 10-Jahres-Rhythmus einer Einschätzung ihres atherosklerotischen kardiovaskulären Risikos unterziehen. Für Personen zwischen 20 und 39 Jahren „ist es sinnvoll, die Risikofaktoren alle 4 bis 6 Jahre zu bewerten, auch wenn man das 10-Jahres-Risiko offiziell nicht berechnen kann“. Vor der Einleitung einer Pharmakotherapie – z.B. mit Antihypertensiva, Statinen oder Acetylsalicylsäure – sollte es zu einer gemeinsamen Risikobesprechung von Arzt und Patient kommen. Darüberhinaus kann es bei manchen Personen hilfreich sein, weitere Risiko-steigernde Faktoren zu bestimmen, um den Entscheidungsprozess über präventive Maßnahmen voranzutreiben, wie es in der Zusammenfassung der Leitlinie heißt.

  • Diät: Erwachsene sollten sich gesund ernähren: Sie sollten also einerseits mehr Gemüse, Obst, Nüsse, Hülsenfrüchte, Vollkorn, fettarme pflanzliche oder tierische Eiweißquellen und Fisch verzehren und andererseits weniger Fleisch, raffinierte Kohlenhydrate, Natrium und gesüßte Getränke zu sich nehmen. Die Leitlinie empfiehlt zudem, gesättigte Fettsäuren durch mehrfach und einfach ungesättigte Fettsäuren zu ersetzen und erstmalig auch Transfettsäuren zu meiden, betonte Arnett. Die Ernährung sei zum Beispiel ein Bereich, in dem soziale Faktoren der Gesundheit ins Spiel kämen, sagte Arnett. „Wir müssen die Hindernisse auf dem Weg zu einer herzgesunden Ernährung erkennen, wie z.B. Umgebungen, in denen der Zugang zu frischem Obst und Gemüse erschwert ist, ein niedriger sozioökonomischer Status oder hohes Alter.“

  • Körperliche Aktivität: Erwachsene sollten bei ihren Arztbesuchen regelmäßig beraten werden, wie sie wöchentlich auf mindestens 150 Minuten körperliche Aktivität von mittlerer Intensität oder 75 Minuten mit hoher Intensität kommen können. „Wir sprechen hier jedoch bewusst nicht von Sport, sondern von körperlicher Aktivität“, betonte Arnett. Neuere Untersuchungen deuteten darauf hin, dass nur die Empfehlung für mehr körperliche Aktivität bei Personen mit sitzender Lebensweise diese wirksam erhöhen kann, wobei die NNT (Number needed to treat) bei 12 liege. Es müssten also 12 Personen beraten werden, damit eine Person aktiver werde. „Damit erweist sich die einfache Beratung als relativ wirksames Instrument“, stellte sie fest. Auch eine moderate Aktivität, die nicht an die Empfehlungen heranreiche, sei immer noch vorteilhaft, fügte sie hinzu.

  • Adipositas: Für Erwachsene mit Übergewicht und Adipositas empfiehlt die Leitlinie eine Ernährungsberatung und eine Kalorienreduktion, um die notwendige Gewichtsabnahme zu erreichen und auch aufrechtzuerhalten. Der Body-Mass-Index (BMI) sollte mindestens einmal im Jahr bestimmt werden, um Adipositas und Übergewicht zu identifizieren. Auch sollte der Taillenumfang gemessen werden, damit man Personen mit einem höheren metabolischen Risiko identifizieren könne. Für eine Lebensstilberatung mit Blick auf die Gewichtsabnahme sollte man auch psychosoziale Stressoren, Schlafhygiene sowie persönliche Faktoren bewerten, sagte Arnett. „Diese können bei gefährdeten Bevölkerungsgruppen besonders ausgeprägt sein.“

  • Diabetes: „Es geht bei Diabetikern nicht nur um den Blutzucker, wenn man das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen senken will. Es geht auch um die umfassende Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die Ernährung, Bewegung, Gewicht, Blutdruck, Cholesterin und natürlich auch Medikamente miteinbezieht“, sagte Khera. Für Erwachsene mit einem Typ-2-Diabetes mellitus sei es entscheidend, den Lebensstil anzupassen, wozu auch ein maßgeschneiderter Ernährungsplan und der empfohlene Grad an körperlicher Aktivität gehörten. Wenn Medikamente indiziert sind, ist Metformin ein First-line-Therapeutikum, gefolgt von einem SGLT-2-Hemmer (sodium dependent glucose transporter, natriumabhängiger Glucosetransporter) oder einem GLP-1-Agonisten (Glucagon-ähnliches Peptid). Diese neueren Wirkstoffe, sagte Khera, „haben die Kardiologie beim Diabetes wirklich revolutioniert, da sie nicht nur den Blutzuckerspiegel senken“, sondern auch mit weniger atherosklerotisch bedingten kardiovaskulären Ereignissen und weniger Todesfällen verbunden seien.

  • Tabak: Alle Erwachsenen sollten bei jedem Arztbesuch zu ihrem Tabakkonsum befragt werden. Und der Arzt sollte Tabakkonsumenten dringend dazu auffordern aufzuhören und ihn dabei auch unterstützen. Für Erwachsene wird eine Kombination aus Verhaltenstherapie und einem von mehreren Medikamenten zur Rauchentwöhnung empfohlen, sagte Arnett. „Nach der vorliegenden Evidenz lässt sich die Rauchentwöhnung ein Stück weit verbessern, wenn man 2 Arten von Nikotinersatztherapien einsetzt“, fügte sie hinzu. Die Zugabe von Vareniclin oder Bupropion biete einen weiteren Nutzen.

  • Acetylsalicylsäure: Eine der wichtigsten Änderungen in den Leitlinien betrifft laut Khera die Empfehlungen zur Acetylsalicylsäure (ASS). Die Ergebnisse der ARRIVE-, ASCEND- und ASPREE-Studien hätten die Vorstellung von einem Gleichgewicht zwischen dem Nutzen der ASS-Therapie und dem Blutungsrisiko verändert. „Die Studien haben uns gezeigt, dass der Stellenwert von ASS in Bezug in der Primärprävention geringer ist und dass Blutungen möglicherweisen den Nutzen durch die vielfältigen aktuellen Ansätze in der Prävention aufheben.“ Niedrig dosiertes ASS hat jetzt eine IIb-Empfehlung, so Khera, „was so viel bedeutet wie: ‚im Allgemeinen nein, manchmal ja‘“. In speziellen Fällen kann ASS bei Personen zwischen 40 und 70 Jahren und erhöhtem Risiko für atherosklerotisch bedingte kardiovaskuläre Erkrankungen ohne erhöhtes Blutungsrisiko zur Primärprävention in Betracht gezogen werden. Es gibt jetzt den Hinweis, dass niedrig dosiertes ASS nicht routinemäßig für Menschen über 70 Jahren oder allgemein bei erhöhtem Blutungsrisiko eingesetzt werden sollte. „Wir achten nicht genug auf die Blutungsrisiken – dies ist jetzt ein Weckruf, der sicherstellen soll, dass wir es künftig tun“, sagte Khera weiter.

  • Statine: Die Cholesterin-Empfehlungen in dieser Leitlinie greifen die Punkte zur Primärprävention in der Cholesterin-Leitlinie 2018 auf, stellte Khera fest. Die Statin-Therapie ist eine Erstlinienbehandlung zur Primärprävention atherosklerotisch bedingter kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten zwischen 40 und 75 Jahren mit erhöhten LDL-Werten (mindestens 190 mg/dl) und Diabetes mellitus sowie bei Patienten, bei denen man, nachdem Arzt und Patient das Risiko gemeinsam analysiert haben, ein entsprechendes Risiko feststellt. Manchmal hilft hier auch der koronare Kalzium-Score (Agatson-Score), wenn der Patient unschlüssig ist, ob er eine Therapie beginnen soll oder nicht, sagte Khera.

  • Blutdruck: Die Blutdruckempfehlungen entsprechen denen der Leitlinie von 2017, die für alle Hypertoniepatienten zunächst nicht pharmakologische Interventionen empfiehlt. „Die Basis des Blutdruckmanagements ist der Lebensstil“, sagte Khera, einschließlich der DASH-Diät (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Für Personen, die eine Pharmakotherapie benötigen, sollte ein Zielblutdruck von unter 130/80 mmHg gelten.

„Seit über 150 Jahren kämpfen die American Heart Association und das American College of Cardiology gegen Herz-Kreislauf-Erkrankungen und versuchen, die Folgen eines Schlaganfalls oder von Herzerkrankungen zu begrenzen, und zwar nicht nur für US-Bürger, sondern für alle Menschen“, sagte Warner. Die neue Leitlinie „ist umfassend, und wir glauben, dass sie die Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen nicht nur in den USA, sondern weltweit erheblich verändern wird“.

 
Es liegt an uns, multidisziplinäre Versorgungsmodelle zu entwickeln, um diese Leitlinien in unseren Praxen umzusetzen. Prof. Dr. Vera Bittner
 

In einem Editorial [4] zur Leitlinie kommt Prof. Dr. Vera Bittner, Medizinerin an der University of Alabama in Birmingham, zu dem Schluss, dass „die neue Leitlinie zur Primärprävention die Empfehlungen für ein umfassendes Herangehen an die Risikofaktoren präzise zusammenfasst. Es liegt an uns, multidisziplinäre Versorgungsmodelle zu entwickeln, um diese Leitlinie in unseren Praxen umzusetzen, und die Patienten dazu zu motivieren, dass sie in diesem Prozess zu unseren lebenslangen Partnern werden.“

Dieser Artikel wurde von Markus Vieten aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.
 

Kommentar

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