Fall: Prävention mit DOAK bei Vorhofflimmern – wie würden Sie diese 82-Jährige managen?

Elaine M. Hylek, MD, MPH

Interessenkonflikte

1. April 2019

Hintergrund

Eine 82-jährige Frau suchte wegen Kurzatmigkeit und Tachykardie die Notaufnahme auf. Es zeigte sich eine Überwässerung sowie tachykardes Vorhofflimmern. Sie wurde stationär aufgenommen und auf ein Diuretikum i.v. und eine orale Betablocker-Medikation gesetzt. Im transthorakalen Echokardiogramm zeigten sich eine mittelgradige Funktionseinschränkung des linken Ventrikels (Ejektionsfraktion 45%) und ein leicht erweiterter linker Vorhof.

Anamnestisch zeigte sich paroxysmales Vorhofflimmern,  ein arterieller Hypertonus und eine obstruktive Schlafapnoe, die mit CPAP (continuous positive airway pressure) behandelt wurde.

Einige Jahre zuvor hatte sie unter einem Vitamin-K-Antagonisten und Acetylsalicylsäure (ASS) eine transfusionspflichtige gastrointestinale Blutung erlitten. . Sie wurde seitdem zur Schlaganfall-Prävention mit einer dualen antithrombozytären Therapie, bestehend aus ASS und Clopidogrel, behandelt. Und es ist nicht noch einmal zu Blutungen gekommen.

Ihr Kreatinin-Spiegel lag bei 1,3 mg/dl bei einem Körpergewicht von 75 kg. Die Schilddrüsenwerte waren normal. Ebenso war ein beim Hausarzt durchgeführter Belastungstest ein Jahr zuvor negativ gewesen. Die Patientin beschrieb aus den vergangenen Monaten mehrere derartige – wenn auch weniger schwere – Episoden mit Kurzatmigkeit und schnellem Puls sowie eine anhaltende Gewichtszunahme und Ödeme in den Beinen.

Zur Therapie der Herzrhythmusstörung bei Herzinsuffizienz und zur optimalen Schlaganfallprävention wurde die Patientin in die kardiologische Abteilung verlegt.

Management

Dort wurde das akute Vorhofflimmern medikamentös angegangen. Die i.v.-Diuretika-Behandlung sowie die orale Betablocker-Medikation zur Kontrolle der Herzfrequenz wurde fortgesetzt. Die Symptome durch das Vorhofflimmern blieben bestehen. Sie wurde von ASS und Clopidogrel auf Apixaban (5 mg, 2 x tgl.) umgestellt. Nach Rekompensation wurde eine transösophageale Echokardiografie durchgeführt und es konnte kein Thrombus im linken Vorhof nachgewiesen werden. Dann erfolgte eine elektrische Kardioversion, um wieder einen normalen Sinusrhythmus herzustellen.

Die Entlasstherapie der Patientin bestand aus Apixaban, Metoprolol, Lisinopril, Furosemid und Amiodaron. Das Amiodaron diente der kurzfristigen RhythmusStabilisierung bis zur Entscheidung  in Erwartung einer möglichen Katheter-Ablation wegen des Vorhofflimmerns.

Diskussion

Auswahl eines DOAK

Die Patientin kam auf einen CHA2DS2-VASc-Score von 5 (weibliches Geschlecht: 1 Punkt, Alter ≥ 75: 2 Punkte, Bluthochdruck: 1 Punkt, Herzinsuffizienz 1 Punkt) [1]. Damit erfüllte sie die Kriterien für eine Schlaganfall-Präventionstherapie durch orale Antikoagulation [2].

Die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK, auch NOAK) haben sich in der Schlaganfall-Prävention den Vitamin-K-Antagonisten  mindestens als ebenbürtig erwiesen, bei insgesamt geringerem allgemeinem Blutungsrisiko [3]. Die Dosierung der DOAK ist häufig einfacher als bei Vitamin-K-Antagonisten und mit weniger möglichen Wechselwirkungen verbunden.

Kommentar

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