ACC 2019: Von Apple Heart über Alkohol nach Ablation bis zur TAVI für Niedrigrisiko-Patienten – ein Studien-Preview

Auf den ersten Blick scheint es, als ob die diesjährigen Sessions auf der Jahrestagung des American College of Cardiology (ACC) in New Orleans, Louisiana, die ab diesen Freitag beginnt, von Apple und seiner Smartwatch dominiert werden. Die Applewatch wird bekanntlich in den USA auch mit einem Zusatz-Tool zur Detektion von Vorhofflimmern (dem sogenannten KardiaBand) vertrieben und ist von der FDA zugelassen (wir berichteten).

Aber es gibt durchaus viele andere interessante Präsentationen, die vielleicht sogar eine neue Ära der Kardiologie einläuten könnten, meint Dr. John M. Mandrola. Er ist klinischer Elektrophysiologe am Baptist Health Krankenhaus in Louisville, Kentucky, und Kardiologie-Blogger für Medscape in den USA. Hier kommentiert er die wichtigsten Studien, die beim ACC-Kongress vorgestellt werden und erklärt, welche davon die Praxis ändern könnten – und welche er für „als Wissenschaft getarntes Marketing“ hält:

Die ACC-Organisatoren gaben der Apple Heart Study eine komplette Late-Breaking-Sitzung ^[1]. 6 Koryphäen der Kardiologie werden den Studienleiter Dr. Mintu Turakhia von der Stanford Universität befragen, nachdem er die Studienergebnisse von Apples Einstieg in die Gesundheitsforschung vorgestellt hat.

Die Apple Heart Studie hat fast 420.000 Teilnehmer, aber keinen Kontrollarm. Ihre beiden primären Endpunkte sind:

1: Der Nachweis von Vorhofflimmern (AF) von mehr als 30 Sekunden Dauer in einem ambulanten Elektrokardiogramm (EKG), nachdem die Patienten von der Smartwatch eine Benachrichtigung über einen unregelmäßigen Puls erhalten haben.

2: Der zeitgleiche Nachweis des Vorhofflimmerns im ambulanten EKG bei einer Benachrichtigung über einen unregelmäßigen Puls.

Der erste Endpunkt wird sicherlich positiv sein, da die geplante Analyse lediglich darauf abzielt, die Zahl der Teilnehmer zu schätzen, bei denen im nachfolgenden EKG das Vorhofflimmern bestätigt werden kann – dies ins Verhältnis gesetzt zur Gesamtzahl der Teilnehmer, die über auswertbare EKG-Daten verfügen. Dies ist rein deskriptiv; es gibt keinen Vergleichsarm.

Auch der zweite Endpunkt wird wahrscheinlich positiv sein. Die Forscher halten den Algorithmus, der die Benachrichtigungen über einen unregelmäßigen Puls erstellt, dann für klinisch sinnvoll, wenn die Übereinstimmung mit dem auf dem simultanen EKG dargestellten Vorhofflimmern "hoch" ist.

Sie definieren einen "klinisch sinnvollen positiven Vorhersagewert" (als positiv gilt der AF-Nachweis) von etwa 75%. Das bedeutet, dass die Apple-Benachrichtigungen über einen unregelmäßigen Puls in 25% der Fälle falsch-positiv sein dürfen – und der Endpunkt immer noch positiv ausfällt.

Entscheidend ist, dass die Primäranalysen für diese Endpunkte nur bei Teilnehmern durchgeführt werden, die älter als 65 Jahre sind – was sicherlich eine kleine Untergruppe der über 400.000 Teilnehmer sein wird.

Die Apple Heart Study hat wissenschaftliche Bedeutung, denn sie ist ein erster Schritt zum Verständnis der Basisraten von Arrhythmien in bestimmten Bevölkerungsgruppen (solchen, die genug Geld haben, um Apple-Produkte zu kaufen). Sie wird die Aufmerksamkeit der Mainstream-Medien erregen und Schlagzeilen liefern.

Aber die Apple Heart Study wird nicht die wichtigste Studie für praktizierende Kardiologen beim ACC-Kongress sein.
 

TAVI bei Patienten mit Aortenstenose und niedrigem OP-Risiko – eine neue Ära?

Eine neue Ära in der Kardiologie könnten aber 2 andere randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) einleiten, in denen der Katheter-gestützte Klappenersatz (Transcatheter Aortic Valve Implantation; TAVI) mit chirurgischen Ansätzen zur Behandlung von Patienten mit Aortenstenose und geringem OP-Risiko verglichen wird.

Bisher ist die TAVI eigentlich Patienten mit mittlerem oder hohem OP-Risiko vorbehalten. Die überwiegende Mehrheit der chirurgischen Aortenklappenersatz-Operationen (Surgical Aortic Valve Replacements; SAVR) wird bei Patienten mit geringerem Risiko durchgeführt.

Die PARTNER 3-Studie umfasste etwa 1.300 Patienten mit niedrigem chirurgischem Risiko (<4%) und schwerer Aortenstenose. Verglichen wurden in dieser Population die TAVI mit der Edwards Sapien 3 Transkatheter-Klappe und der chirurgische Klappenersatz. Der primäre Endpunkt, der Gesamtmortalität, Schlaganfälle und Re-Hospitalisierungen nach einem Jahr umfasst, wird in einer Nicht-Unterlegenheitsanalyse bewertet.

Vielleicht finden Sie ja den Fehler – nämlich das Verzerrungsrisiko zugunsten der TAVI und gegen die SAVR: Weil die Re-Hospitalisierungen im primären Endpunkt enthalten sind, und diese in der frühen Phase nach Operation eher häufiger sind, wird die TAVI sich fast sicher als nicht unterlegen und möglicherweise sogar als überlegen erweisen. Da aber eine Schlüsselfrage bei der TAVI die Dauerhaftigkeit des Ergebnisses ist, ist eine Bewertung nach bereits einem Jahr sicherlich nicht ausreichend.

Die EVOLUT-Studie wird die selbstexpandierende Klappe von Medtronic mit SAVR bei etwa 1.200 Patienten mit geringem OP-Risiko vergleichen. Mir ist der primäre Endpunkt dieser Studie (Tod oder Schlaganfall mit Funktionseinschränkung nach 2 Jahren) wesentlich sympathischer.

2 positive Aspekte sind: (1) Beide Studien planen, die Patienten für ein Jahrzehnt weiterzuverfolgen, und (2) die begrenzten Langzeitdaten (derzeit etwa 6 Jahre) zur TAVI-Haltbarkeit sind ermutigend ^[2,3].

Aber ich bin immer noch besorgt, die kurzfristigen Ergebnisse könnten eine zu breite Anwendung von TAVI bei Patienten mit geringerem Risiko induzieren – noch bevor solide Beweise für die langfristige Haltbarkeit vorliegen. Angesichts der großen Zahl von Patienten mit Aortenstenose und geringerem Risiko, wäre es schlimm, sollte sich die Indikation langfristig doch als falsch erweisen.

MitraClip Neuigkeiten

Die Autoren der COAPT-Studie mit dem MitraClip™ stellen 2 Substudien der Hauptstudie vor, die sich mit der Echokardiographie und den Ergebnissen zur Lebensqualität nach der Katheter-Reparatur der Mitralklappe bei Patienten mit Herzinsuffizienz befassen ^[4]. Die COAPT-Ergebnisse waren ja bekanntlich positiv, so dass ich erwarten würde, dass wir auch hier gute Nachrichten hören.

Seit der Veröffentlichung der COAPT- und Mitra-FR ^[5]-Studien haben Prof. Dr. Milton Packer und seine Kollegen das Konzept der proportionalen und disproportionalen sekundären Mitralklappeninsuffizienz (MR) vorgeschlagen, um die unterschiedlichen Ergebnisse der beiden Studien zu erklären ^[6].

Ihre Theorie besagt, dass Patienten in COAPT eine Mitralklappeninsuffizienz hatten, die disproportional zum Ausmaß der linksventrikulären Dilatation war, während Patienten in Mitra-FR eine proportionale Mitralinsuffizienz aufwiesen. Deshalb sei die erste Studie positiv und die zweite negativ ausgefallen. Packer sagte mir, dass eine Meta-Analyse auf Patienten-Level zu dieser Theorie in Arbeit sei.

Ein guter Test zur Vorbeugung von Infektionen in Herzgeräten

Die Infektionsgefahr bei kardialen implantierbaren elektronischen Geräten (CIED) ist ein asymmetrisches Risiko: Das Ereignis selbst ist selten, hat aber schwerwiegende Folgen. Medtronic's TYRX Resorbierbare Antibakterielle Hülle umschließt das CIED und wird zusammen mit ihm implantiert – löst sich dann aber nach etwa 9 Wochen von selbst auf. In kleinen Studien war die Anwendung mit niedrigen Infektionsraten und einer günstigen Kosteneffizienz verbunden ^[7,8].

Beim ACC-Kongress wird Dr. Khaldoun Tarakji von der Cleveland Clinic die Ergebnisse der WRAP-IT-Studie vorstellen. Diese multizentrische 3-jährige Studie mit mehr als 7.000 Patienten hat die neue Hülle mit dem Standardvorgehen verglichen – primärer Endpunkt sind schwere Infektionen.

Unabhängig vom Ergebnis lernen wir Einiges aus dieser Studie: Gibt es keinen Unterschied, dann können wir auf die Verwendung eines teuren Zusatzes verzichten. Ist sie positiv, werden wir den absoluten Nutzen im Vergleich zu den Kosten bewerten müssen.

AF-Ablation und Alkohol

Nach Schätzungen wird der Markt für kardiale Ablationen bis 2026 auf Milliardenniveau liegen. Während die Industrie darum wetteifert, immer bessere Werkzeuge zu kreieren, mit denen sich Narben im linken Vorhof erzeugen lassen, ist eigentlich offensichtlich, dass der Schlüssel zum Erfolg der Vorhofflimmer-Ablation außerhalb des elektrophysiologischen Labors liegt.

Dazu gehört es, die Selektion, wer für eine Ablation in Frage kommt, zu verbessern und stärker auf Risikofaktoren für das Vorhofflimmern zu achten wie Körpergewicht, Schlafapnoe, Bewegung und Alkoholkonsum.

Deshalb freue ich mich auf Dr. Aleksandr Voskoboinik von der Melbourne-Gruppe, der die Ergebnisse von Alcohol-AF präsentieren wird, einer randomisierten Studie zur Alkohol-Abstinenz vs. weiterem Trinken nach einer AF-Ablation.

Beobachtungsstudien weisen auf einen Zusammenhang von Alkoholkonsum und Vorhofflimmern hin ^[9] Voskoboinik und Kollegen haben kürzlich eine elegante Kartierungsstudie vorgestellt, bei Patienten, die für die AF-Ablation vorgesehen waren. In der Studie war ein mäßiger Alkoholkonsum (vs. kein Alkohol) mit einer langsameren atrialen Leitungsgeschwindigkeit, einer niedrigeren Amplitude und höheren Komplexität der atrialen Signale verbunden – alles Marker eines fibrillatorischen Substrats ^[10].

Behandlung von Bluthochdruck bei älteren Patienten

Einer der (vielen) Diskussionspunkte rund um die neuen US-Leitlinien zur Behandlung von Bluthochdruck 2017 ^[11] war, dass die Autoren empfohlen haben, ältere Patienten mit arterieller Hypertonie im Großen und Ganzen wie jüngere zu behandeln. Ärzte, die viele ältere Menschen behandeln, sorgen sich aber zu Recht um die möglichen Schäden einer aggressiven blutdrucksenkenden Therapie.

Rufen wir uns in Erinnerung, dass das Durchschnittsalter der Patienten in der für die Leitlinien entscheidenden SPRINT-Studie ^[12] 68 Jahre betrug und weniger als 30% der Patienten älter als 75 Jahre waren.

Beim ACC-Kongress präsentieren nun Forscher der University of Connecticut die Ergebnisse der INFINITY-Studie ^[13], einem randomisierten Vergleich eines Blutdruck-Ziels von maximal 130 mmHg versus einem Standard-Ziel von 145 mmHg oder niedriger. Dies bei hypertensiven älteren Patienten (≥75 Jahre), die eine nachweisbare zerebrovaskuläre Erkrankung haben.

Es gibt viel, was mir an dieser Studie gefällt, einschließlich ihrer extremen klinischen Relevanz, den patienten-zentrierten Endpunkten (wie Veränderungen in der Mobilität und der kognitiven Funktion) und der Verwendung von ambulanten Blutdruckmessungen.

„Marketing als Wissenschaft getarnt"

Das New England Journal of Medicine hat kürzlich die Ergebnisse der PIONEER-HF-Studie veröffentlicht, einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT), die Valsartan-Sacubitril (Entresto®) vs. Enalapril bei Patienten mit akuter dekompensierter Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion verglichen hat ^[14]. Der bemerkenswerteste Aspekt dieser Studie und ihrer Veröffentlichung in einer führenden medizinischen Fachzeitschrift war, dass sie einen nahezu bedeutungslosen Endpunkt, nämlich die Reduktion des Biomarkers NT-proBNP gemessen hat.

Beim ACC-Kongress werden wir die Ergebnisse der Open-Label-Erweiterung dieser Studie hören. Ich bin mir nicht sicher, wie diese Daten uns Ärzten bei unserer Arbeit weiterhelfen werden.

Eine kleine Anmerkung noch in eigener Sache: Die ACC hat mich eingeladen, einige kritische Aspekte für eine Sitzung über „Digitale Gesundheit" beizutragen. Sollten Sie vor Ort sein und die Gelegenheit haben, kommen Sie doch am Samstag um die Mittagszeit im Engage ACC19 Studio vorbei. Ich verspreche: Ich werde ohne Folien sprechen, es wird nicht lange dauern und ich werde die Vorstellung, dass die Wörter Digital und Gesundheit zusammengehören, ernsthaft in Frage stellen.

Dieser Artikel wurde von Sonja Boehm aus www.medscape.com übersetzt und angepasst.

 

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Diesen Artikel so zitieren: ACC 2019: Von Apple Heart über Alkohol nach Ablation bis zur TAVI für Niedrigrisiko-Patienten – ein Studien-Preview - Medscape - 14. Mär 2019.