Orale Antibiose bei Knochen- und Gelenkinfektionen genauso gut wie intravenöse Gabe – wenn die Compliance stimmt

Interessenkonflikte

4. März 2019

Die Behandlung von Knochen- und Gelenkinfektionen ist oft schwierig und langwierig. Fast immer erfolgt sie zunächst operativ, bevor sich eine häufig mehrwöchige intravenöse Therapie mit gut knochengängigen Antibiotika anschließt. Allerdings scheint eine orale Gabe der Medikamente ebenso wirksam zu sein wie die Applikation per Katheter.

Diese Schlussfolgerung legen die Ergebnisse der randomisierten multizentrischen Vergleichsstudie OVIVA (Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection) nahe, die ein Team um den korrespondierenden Autor der Publikation, Prof. Dr. Matthew Scarborough vom John Radcliffe Hospital im britischen Oxford, im Fachblatt New England Journal of Medicine (NEJM) vorgestellt hat [1].

 
Es handelt sich dabei um eine sehr wichtige Studie – jedoch hauptsächlich für (…) Länder, in denen (…) noch immer überwiegend mit intravenösen Antibiotika behandelt wird. Dr. Andrej Trampuz
 

Die aktuelle Arbeit bestätigt die hiesige Praxis

Dr. Andrej Trampuz

„Es handelt sich dabei um eine sehr wichtige Studie – jedoch hauptsächlich für Großbritannien, die USA und andere Länder, in denen Knochen-, Gelenk- und Protheseninfektionen noch immer überwiegend mit intravenös verabreichten Antibiotika behandelt werden“, kommentiert Dr. Andrej Trampuz, Oberarzt der interdisziplinären Septischen Chirurgie am Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie (CMSC) der Charité – Universitätsmedizin Berlin, gegenüber Medscape.

In Deutschland und den meisten anderen Ländern Europas hingegen oralisiere man die Antibiotika seit rund 2 Jahrzehnten schon nach 1 bis 2 Wochen, sagt Trampuz. „Die aktuelle Publikation bringt nur eine Bestätigung dieser Praxis“, so der Facharzt für Infektiologie und Innere Medizin. Allerdings sollten die Ergebnisse der OVIVA-Studie nun auch weltweit zu einem Umdenken bei der Behandlung von Knochen- und Gelenkinfektionen führen, hofft Trampuz.

Compliance der Patienten ist entscheidend

„Eine intravenöse Therapie über mehr als 2 Wochen hinweg ist in der Regel nur bei multiresistenten Erregern notwendig, für die keine oralen Antibiotika verfügbar sind“, sagt der Charité-Mediziner. Solche Keime träten allerdings in weniger als 5% der Infektionen auf, wenn das richtige Konzept von Anfang an angewendet werde.

„Lange intravenöse Therapien verlängern den stationären Aufenthalt und erhöhen die Behandlungskosten“, sagt Trampuz. Außerdem sei eine lange Liegedauer der venösen Katheter mit zusätzlichen Komplikationen wie Katheter-Infektionen, Pneumothorax und Gefäßthrombosen verbunden. Zudem seien Patienten, die länger hospitalisiert würden, dem Risiko von weiteren, im Krankenhaus erworbenen Infektionen ausgesetzt.

„Es war anzunehmen, dass orale Antibiotika, die nahezu 100%ig aus dem Darm resorbiert werden, die gleiche therapeutische Wirkung wie intravenös verabreichte Wirkstoffe haben – vorausgesetzt, der Patient nimmt die Medikamente wie vorgeschrieben ein“, sagt Trampuz. Es lohne sich daher, mehr die Compliance der Antibiotika-Einnahme durch die Kommunikation mit dem Patienten und den nachbehandelnden Ärzten zu stärken, anstatt den Patienten im Krankenhaus intravenös zu behandeln, betont der Infektiologe.

 
Eine intravenöse Therapie über mehr als 2 Wochen ist in der Regel nur bei multiresistenten Erregern nötig, für die keine oralen Antibiotika verfügbar sind. Dr. Andrej Trampuz
 

Die meisten Infektionen traten durch Implantate auf

Nachdem im Jahr 2013 eine Cochrane-Analyse mit rund 250 Probanden die Vorteile der intravenösen gegenüber der oralen Behandlung einer Osteomyelitis bereits infrage gestellt hatte, initiierte das britische National Institute for Health Research eine größere Vergleichsstudie. Für die OVIVA-Untersuchung rekrutierten der Erstautor der Publikation, Dr. Ho-Kwong Li von der Bone Infection Unit am Nuffield Orthopaedic Centre der Oxford University Hospitals, und seine Kollegen an 26 Zentren insgesamt 1.054 Patienten.

Bei allen Probanden war zuvor eine Knochen- oder Gelenkinfektion diagnostiziert worden, für deren erfolgreiche Therapie nach Einschätzung der behandelnden Ärzte eine längere Gabe von Antibiotika erforderlich war. Wie Li und sein Team berichten, waren die meisten Infektionen (60%) bei Patienten mit Hüft- oder Knieimplantaten aufgetreten. Die häufigsten Erreger, die sich in den Infektionsherden nachweisen ließen, waren Staphylococcus aureus (37,7%), Koagulase-negative Staphylokokken (27,1%) und verschiedene Arten von Streptokokken (14,5%).

Therapieversagen bei mehr als jedem 10. Patienten

Innerhalb von 7 Tagen nach der Operation oder, wenn diese nicht erforderlich gewesen war, nach Beginn der antibiotischen Therapie wurden die Probanden randomisiert in 2 Gruppen aufgeteilt. Die eine Gruppe erhielt während der weiteren, insgesamt 6-wöchigen Behandlung die Antibiotika intravenös, die andere oral verabreicht. Folgetherapien mit oralen Antibiotika waren in beiden Gruppen erlaubt.

Als primären Endpunkt der Studie definierten Li und seine Kollegen ein definitives Behandlungs­versagen innerhalb eines Jahres nach der Randomisierung. Endpunktdaten erhielten die Mediziner von 1.015 der 1.054 rekrutierten Probanden. Die Nichtüberlegenheitsschwelle legten sie bei 7,5 Prozentpunkten fest. 

Wie das Team im NEJM schreibt, kam es in der intravenösen Gruppe bei 74 von 506 Teilnehmern (14,6%) und in der oralen Gruppe bei 67 von 509 Teilnehmern (13,2%) zum Therapieversagen. Der leichte Vorteil der oralen Therapie von 1,4 Prozentpunkten blieb jedoch sowohl im 90-%- als auch im 95-%-Konfidenzintervall unterhalb der festgelegten Nichtüberlegenheitsschwelle.

Oral behandelte Patienten konnten schnell nach Hause

Die Nebenwirkungsrate unterschied sich mit 27,7% in der intravenösen Gruppe und 26,2% in der oralen Gruppe nicht signifikant. Ein Vorteil der oralen Behandlung war der kürzere Klinikaufenthalt: Patienten dieser Gruppe konnten das Krankenhaus im Mittel nach 3 Tagen verlassen, während Probanden mit intravenöser Therapie 19 Tage stationär blieben.

Auch das Risiko von Katheter-Komplikationen war bei oraler Behandlung erwartungsgemäß geringer (1,0% gegenüber 9,4%). Die Behandlungsdauer betrug im Mittel 71 Tage gegenüber 78 Tagen in der intravenösen Gruppe. „Wir haben herausgefunden, dass eine sorgfältig ausgewählte orale Antibiotika-Therapie, wenn sie während der ersten 6 Behandlungswochen einer Knochen- oder Gelenkentzündung angewandt wurde, der intravenösen Therapie nicht unterlegen war – gemessen am Behandlungsversagen innerhalb eines Jahres“, schreiben Li und seine Kollegen in ihrem Fazit.

Konkrete Handlungsanweisungen für Ärzte existieren bereits

„Leider hat die OVIVA-Studie einen wichtigen Aspekt nicht adressiert – nämlich welche oralen Antibiotika wirksam sind“, bedauert der Charité-Mediziner Trampuz. Neben den verschiedenen Absorptionsraten aus dem Darm seien die Knochenpenetration, die bakterizide Wirkung sowie die Biofilm-Aktivität der Medikamente wichtig. „Wären in der Studie auch diese Aspekte untersucht worden, hätte man wahrscheinlich sogar eine Überlegenheit der oralen zur intravenösen Therapie zeigen können“, glaubt Trampuz.

„Konkrete Handlungsanweisungen, auch zur Wahl geeigneter Antibiotika, finden behandelnde Mediziner beispielsweise im Pocket Guide der Stiftung PRO-IMPLANT“, sagt Trampuz. In diesen Empfehlungen würden intravenöse Behandlungen für eine Dauer von 1 bis 2 Wochen empfohlen, gefolgt von einer oralen Therapie bis zu einer Gesamtdauer von 12 Wochen. Im deutschsprachigen Raum seien diese modernen Behandlungskonzepte, die Trampuz selbst maßgeblich mitentwickelt hat, in den vergangenen Jahren in mehreren Fachzeitschriften veröffentlicht worden.

 
Leider hat die OVIVA-Studie einen wichtigen Aspekt nicht adressiert – nämlich welche oralen Antibiotika wirksam sind. Dr. Andrej Trampuz
 

Ähnliche Situation bei der Endokarditis-Therapie

Etwas vorsichtiger als ihr deutscher Kollege äußert sich die US-Medizinerin Prof. Dr. Helen Boucher vom Tufts Medical Center und der Tufts University School of Medicine in Boston in einem Kommentar im NEJM  [2]. Zum jetzigen Zeitpunkt sei es verfrüht, einen raschen Wechsel von der intravenösen zur oralen Antibiotika-Therapie für möglichst viele Patienten zu empfehlen, schreibt sie. Das gelte sowohl für Patienten mit Knochen- und Gelenkentzündungen als auch für solche mit linksseitiger Endokarditis.

Die Behandlung einer Entzündung der Herzinnenhaut erfolgt derzeit im Wesentlichen intravenös. Die POET-Studie (Partial Oral Treatment of Endocarditis) allerdings hatte kürzlich gezeigt, dass auch bei dieser Indikation eine orale Therapie der Katheter-Applikation zumindest bei ausgewählten Patientengruppen nicht unterlegen ist.

Für einen Strategiewechsel brauche es zunächst weitere Studien, welche die Ergebnisse der OVIVA- und der POET-Studie bestätigten, schreibt Boucher. Mit solchen Untersuchungen ließen sich zudem mehr Informationen darüber gewinnen, wie die optimale orale Therapie aussehe – auch um weitere Antibiotika-Resistenzen in der Zukunft zu verhindern.

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Kommentar

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