Studie: Bei Krebs im Endstadium nutzt Thrombose-Prophylaxe nur noch wenig – wann ist sie trotzdem indiziert?

Anke Brodmerkel

Interessenkonflikte

25. Februar 2019

Krebspatienten, die in ein Hospiz oder eine Palliativeinrichtung aufgenommen werden, scheinen von einer Thromboseprophylaxe nur wenig zu profitieren. Diese Schlussfolgerung zieht ein britisches Team um Prof. Dr. Miriam Johnson vom Wolfson Palliative Care Research Centre der University of Hull aus einer Beobachtungsstudie an 273 Patienten in 5 Zentren in England, Wales und Nordirland. Die Untersuchung ist in Lancet Haematology veröffentlicht [1].

Keine Empfehlungen dazu in hiesigen Leitlinien

„Die Studie ist vor allem deshalb so wichtig, weil wir zum Thema Thromboseprophylaxe für diese Patientengruppe bisher kaum Daten hatten“, kommentiert Prof. Dr. Hanno Riess, Hämatologe und Onkologe der Charité – Universitätsmedizin Berlin, im Gespräch mit Medscape. Aus der Untersuchung lasse sich ableiten, dass man bei Krebspatienten in der präfinalen oder finalen Phase die Thromboseprophylaxe nur sehr zurückhaltend einsetzen solle.

Prof. Dr. Hanno Riess

Da es so wenige Daten zu diesem Patientenkollektiv gebe, finde man auch in den hiesigen Leitlinien keine konkreten Handlungsanweisungen, sagt Riess. „Bislang haben wir die Thromboseprophylaxe durch tägliche subkutane Medikamentengabe bei Krebspatienten, die nur noch wenige Wochen zu leben haben, daher höchstens in Einzelfällen verordnet“, sagt der Mediziner. „Die britische Studie liefert nun ein bisschen mehr Evidenz dafür, dass wir mit unserem derzeitigen Handeln richtig liegen.“

Tiefen Beinvenen-Thrombose als primärer Endpunkt

Die Erstautorin der Untersuchung, die Palliativmedizinerin Dr. Clare White vom Northern Ireland Hospice in Belfast, und ihre Kollegen wollten mit ihrer prospektiven longitudinalen Beobachtungsstudie zum einen die Prävalenz tiefer Beinvenen-Thrombosen bei Patienten mit weit fortgeschrittener Krebserkrankung untersuchen und zum anderen herausfinden, ob die derzeitigen internationalen Empfehlungen zur Thrombose-Prophylaxe auch auf dieses Patientenkollektiv anwendbar sind.

 
Es wäre interessant zu wissen, ob Patienten mit Krebs im fortgeschrittenen Stadium durch eine Thrombose-Prophylaxe weniger stark an Fatigue leiden würden. Prof. Dr. Per Morten Sandset und Prof. Dr. Anders Erik Astrup Dahm
 

Dazu rekrutierten die Wissenschaftler in 4 Hospizen und einer Palliativeinrichtung zwischen Juni 2016 und Oktober 2017 insgesamt 343 Probanden zwischen 25 und 102 Jahren. Das mittlere Alter lag bei 68,2 Jahren. 52% der Teilnehmer waren männlich. Bei allen Probanden nahm eigens dafür geschultes medizinisches Personal bei der Aufnahme in die Einrichtung einen beidseitigen Ultraschall der tiefen Beinvenen vor. Der Scan wurde bis zu 3 Mal im wöchentlichen Abstand wiederholt – es sei denn, die Patienten starben zuvor oder wurden entlassen.

Daneben erfassten die Forscher um White den allgemeinen Gesundheitszustand ihrer Probanden sowie Symptome und Variablen, die auf eine venöse Thromboembolie hindeuteten.

Ausgeschlossen von der Studie waren Patienten mit einer geschätzten Lebenserwartung von weniger als 5 Tagen. Primärer Endpunkt der Untersuchung war die Prävalenz einer tiefen Venenthrombose innerhalb von 48 Stunden nach der Aufnahme. 

Nutzen einer Thromboseprophylaxe gering

Wie White und ihre Kollegen berichten, erhielten sie von 273 Probanden auswertbare Scans. Bei 92 (34%) dieser Patienten lag bei der Aufnahme in ein Hospiz oder eine Palliativeinrichtung eine tiefe Beinvenenthrombose vor. 4 weitere Patienten entwickelten ein solches Venenleiden während der 3-wöchigen Untersuchungszeit.

Eine frühere venöse Thromboembolie, Bettlägerigkeit innerhalb der vorausgegangenen 12 Wochen und Ödeme der unteren Gliedmaßen erhöhten das Risiko unabhängig voneinander. Kein Zusammenhang fand sich dagegen zwischen dem Auftreten einer tiefen Beinvenenthrombose und der Überlebenszeit, der Serumalbumin-Konzentration oder einer vor Studieneinschluss durchgeführten Thromboseprophylaxe. Zudem habe sich gezeigt, dass der Nutzen einer Thromboseprophylaxe bei Krebspatienten mit weit fortgeschrittener Erkrankung gering sei.

Die Ergebnisse deuteten darauf hin, dass venöse Thromboembolien eher eine Manifestation der fortgeschrittenen Erkrankung als eine Ursache für einen vorzeitigen Tod der Patienten seien, schreiben White und ihre Kollegen.

Bei Palliativpatienten sollte der Arzt im Einzelfall entscheiden

„Ich denke, dass man aber auch ganz klar unterscheiden muss zwischen Patienten, die in eine Palliativeinrichtung verlegt werden und von dort aus dann noch einmal nach Hause gehen können, und zwischen denen, die in ein Hospiz kommen, um dort die Tage oder Wochen bis zu ihrem Lebensende betreut zu werden“, sagt der Charité-Mediziner Riess.

Bei Hospiz-Patienten gehe es vorrangig darum, ihnen die letzte Lebenszeit so beschwerdefrei und angenehm wie möglich zu gestalten. Bei ihnen habe eine Thromboseprophylaxe mit täglichen Spritzen daher keinen Stellenwert mehr, ist Riess überzeugt. Bei Patienten einer Palliativeinrichtung hingegen müsse der Arzt im Einzelfall die Vor- und Nachteile abwägen und darauf basierend seine Entscheidung fällen.

 
Die Studie ist vor allem deshalb so wichtig, weil wir zum Thema Thromboseprophylaxe für diese Patientengruppe bisher kaum Daten hatten. Prof. Dr. Hanno Riess
 

„Wenn ein Patient aufgrund einer vorhandenen Thrombose starke Schmerzen im Bein hat oder infolge einer Lungenembolie an Atemnot leidet, würde ich persönlich natürlich antikoagulieren“, sagt Riess. Sei der Patient hingegen symptomfrei, wie es sehr viele von ihnen offenbar seien, brauche es aus seiner Sicht weder Prophylaxe noch Therapie: „Allein das Vorhandensein einer Thrombose, von der man ohne eine Screening-Untersuchung nicht weiß, scheint die verbleibende Lebenszeit der Patienten der Studie zufolge ja nicht zu beeinflussen.“

Thrombose-Prophylaxe gegen vermeintliche Fatigue?

In einem ebenfalls in Lancet Haematology veröffentlichten Kommentar stimmen die norwegischen Mediziner Prof. Dr. Per Morten Sandset vom Universitätskrankenhaus Oslo und Prof. Dr. Anders Erik Astrup Dahm vom Universitätskrankenhaus Akershus in Lørenskog den britischen und dem deutschen Kollegen in wesentlichen Punkten zu [2].

Die Studie von White und ihrem Team sei für alle Ärzte in der Palliativversorgung von großem Wert, schreiben sie. Die Ergebnisse zeigten klar, dass venöse Thromboembolien eine Manifestation fortgeschrittener Krebserkrankungen seien und dass die Thrombose-Prophylaxe dann nur einen geringen Nutzen habe, so Sandset und Dahm. Diese Resultate gelte es zu berücksichtigen, wenn man die gegenwärtigen Leitlinien überarbeite.

Allerdings, so geben die Mediziner zu bedenken, könne es Ausnahmen geben, bei denen die Thrombose-Prophylaxe möglicherweise doch einen Platz in der Palliativversorgung habe. Beispielsweise würden die Symptome einer Lungenembolie oft als Fatigue fehlinterpretiert. „Es wäre interessant zu wissen“, schreiben Sandset und Dahm, „ob Patienten mit Krebs im fortgeschrittenen Stadium durch eine Thrombose-Prophylaxe weniger stark an Fatigue leiden würden.“
 

Kommentar

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