MEINUNG

Ein Suchtmediziner berichtet über die Verschreibung von Cannabis: „Wir tasten uns vor“

Christian Beneker

Interessenkonflikte

20. Februar 2019

Dr. Konrad Cimander

Seit 2 Jahren gibt es in Deutschland Cannabis auf Rezept. Dr. Konrad Cimander, Chemiker, Allgemeinmediziner und Facharzt für Suchtmedizin in Hannover, versorgt Patienten mit medizinischem Cannabis und stellt bei mehr als der Hälfte dieser Patienten einen „positiven Effekt“ fest, wie er im Gespräch mit Medscape berichtet. Cimander ist Mitglied unter anderem im Stiftungsrat der Deutschen Suchtstiftung e.V. und in der AG „Sucht- und Substitutionsmedizin“ der Deutschen Stiftung für chronisch Kranke.

Medscape: Seit März 2017 können deutsche Ärzte Cannabis als Medikament verschreiben. Damit folgt Deutschland den USA, wo viele Staaten Cannabis als Medikament zugelassen haben, und Kanada, wo Cannabis auch für den privaten Verbrauch freigegeben wurde. Sie sind Suchtmediziner. Wer kommt jetzt zu Ihnen und will Cannabis verschrieben bekommen?

Dr. Cimander: Das ist eine spannende Frage, weil der Gesetzgeber uns nicht auf bestimmte Indikationen festgelegt hat. Aus Studien wussten wir aber, dass Schmerzpatienten kommen würden, Patienten mit Spastiken und HIV-Patienten. Überraschenderweise kamen dann auch viele alte Menschen zu mir, 70- und 80-jährige Patienten etwa mit Fibromyalgie und jahrelangen Krankheitsgeschichten.

 
Insgesamt stellte sich bei 30 bis 40 Prozent der Patienten eine deutlich höhere Lebensqualität ein. Dr. Konrad Cimander
 

Medscape: Wie viele von den Patienten, die Cannabis haben wollen, erhalten bei Ihnen auch welches?

Dr. Cimander: Bevor Cannabis verschrieben werden kann, braucht man eine Genehmigung der Krankenkasse beziehungsweise des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK). Bei Schmerzpatienten genehmigen die Kassen die Verordnungen eher, bei psychischen Beschwerden dagegen sind sie zurückhaltender, zum Beispiel bei Patienten mit ADHS. Insgesamt haben die Kassen etwa 50 Prozent meiner Anträge genehmigt.

Medscape: Stichwort Genehmigung: Wie lange sitzen Sie an einem Antrag?

Dr. Cimander: Das Antragsverfahren ist ziemlich zeitaufwändig, die Anamnese und Aufklärung des Patienten kostet bei der Erstverordnung eine bis anderthalb Stunden. Außerdem muss der Arzt beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfARM) nach einem Jahr eine Evaluation abliefern, was aber online möglich ist.

Für das Ganze kann ich ein Patientengespräch abrechnen, die Evaluationsziffer und das Aufklärungsgespräch – das zusammen ergibt ein Honorar von rund 20 Euro. Klar, dass Hausärzte mit ihren vollen Wartezimmern das nicht machen können, sondern vor allem Suchtmediziner, Anästhesiologen und Schmerzmediziner.

 
Die Behandlung mit Cannabis ist immer noch Neuland für uns. Dr. Konrad Cimander
 

Medscape: In welcher Form verordnen Sie Cannabis?

Dr. Cimander: Meistens als Extrakt oder als Granulat.

Medscape: Wie viel Cannabis benötigen die Patienten?

Dr. Cimander: Der Gesetzgeber hat 100 Gramm Cannabisblüten pro Patienten und Monat als maximale Menge festgelegt. Diese Menge würde im Monat bis zu 3.000 Euro pro Patient kosten, eine Menge Geld. Tatsächlich brauchen meine Patienten aber deutlich weniger. Meine Schmerzpatienten erhalten meistens dreimal 50 Milligramm am Tag. Bei Spastikern liegt die Menge aber deutlich höher.

Die Menge hängt auch von den circa 16 erhältlichen Sorten ab, da müssen Arzt und Patient sich herantasten und sehen, welches Verhältnis der beiden Hauptwirkstoffe THC (Tetrahydrocannabinol) zu CBD (Cannabidiol) am besten wirkt.

Medscape: Welche Wirkung hat Cannabis auf die Patienten?

Dr. Cimander: Ich überblicke jetzt rund zwei Jahre und rund 45 Patienten. Bei 50 bis 60 Prozent von ihnen zeigte sich in dieser Zeit ein positiver Effekt. Allerdings konnten wir nicht erkennen, dass durch die Gabe von Cannabis nachhaltig weniger Schmerzmittel benötigt wurden.

Insgesamt stellte sich bei 30 bis 40 Prozent der Patienten eine deutlich höhere Lebensqualität ein, sie schliefen wieder besser und lebten mit Cannabis deutlich entspannter. Bedenkt man, dass die Autonomie des Patienten in der Versorgung immer wichtiger wird, dann ist die Lebensqualität ein gutes und wichtiges Ziel.

 
Cannabis ist pharmakologisch gesehen nicht toxisch. Dr. Konrad Cimander
 

Medscape: Kritiker wenden ein, dass eben die betäubende Wirkung von Cannabis die gefährliche Droge macht.

Dr. Cimander: Cannabis ist ein Naturprodukt mit rund 600 verschiedenen Einzelsubstanzen, die wirksamsten sind Tetrahydrocannabinol, das tatsächlich psychotrop wirkt, und Cannabidiol, das eher schmerzlindernd wirkt. Weil Cannabis illegal war, wurden die Pflanze und ihre Wirkung bisher aber noch nicht gründlich erforscht.

Wir wissen, dass das cannabinoide System ein wichtiges, vielleicht das wichtigste neuro-modulatorische System im Körper ist. Wir wissen auch, dass die Rezeptoren für Cannabis im ganzen Körper verteilt sind und endogene Prozesse steuern. Wir vermuten darüber hinaus, dass die vielen Inhaltsstoffe des Cannabis über den Entourage-Effekt gemeinsam besser wirken als einzelne, isoliert gegebene Wirkstoffe, etwa Dronabinol.

Medscape: Aber wie es genau wirkt, wissen wir nicht.

Dr. Cimander: Das ist richtig. Wir wissen, dass Cannabis auf das Belohnungssystem im Gehirn wirkt. Dort kann es zum Beispiel für ADHS-Patienten einen regulativen Effekt entfalten oder einen entspannenden und ermüdenden Effekt, der zum Beispiel Spastik-Patienten hilft. Mancher Patient, der Cannabis erhält, fühlt sich deshalb manchmal etwas „beduselt“.

Die Behandlung mit Cannabis ist also immer noch Neuland für uns. Wir sind angewiesen auf die Erfahrungen und Rückmeldungen der Patienten, weil zum Naturprodukt Cannabis erst wenige Studien vorliegen.

 
Wo das Gehirn noch nicht ausgereift ist, kann durch Cannabis Sucht entstehen. Dr. Konrad Cimander
 

Medscape: Macht Cannabis abhängig?

Dr. Cimander: Nein. Ich sehe das bei meinen Patienten überhaupt nicht. Cannabis ist pharmakologisch gesehen nicht toxisch, man kann nicht am Cannabis-Konsum sterben. Viele meiner Patienten konsumierten Cannabis illegal und sind nicht abhängig geworden. Anders ist es bei Kindern und Jugendlichen: Wo das Gehirn noch nicht ausgereift ist, kann durch Cannabis Sucht entstehen.

Im Übrigen: Die meisten meiner Patienten sind alte Menschen, sie wollen ohnehin nicht alles durch die rosarote Brille sehen, sondern sie suchen Linderung. Ich habe gerade Cannabis für einen Patienten beantragt, der vor zwei Jahren durch einen Unfall beide Beine verloren hat und unter starken Phantomschmerzen leidet. Wenn Cannabis da helfen kann, den Schmerz zu reduzieren, wäre es doch eine echte Alternative. Wir tasten uns vor.

Medscape: Herzlichen Dank für das Gespräch.

Verordnungszahlen von Cannabis

Für das 1. Halbjahr 2018 errechnet der GKV Spitzenverband bundesweit 79.894 Verschreibungen von Cannabis für gesetzlich Versicherte, so die Zahlen der GKV-Arzneimittelschnellinformation (GAmSi). Danach betrug der Bruttoumsatz im selben Zeitraum 30,82 Millionen Euro. Dabei stiegen die Umsätze Monat für Monat stark an: Im Januar 2018 betrug der Umsatz rund 4,3 Millionen Euro, im Juni lag er bei rund 6,1 Millionen Euro.

Der jüngste GAmSi-Bericht zeigt: Bis Juli 2018 stieg das Verordnungsvolumen auf rund 6,7 Millionen Euro und fiel bis zum September 2018 auf rund 6,5 Millionen Euro.

Wie viele Anträge gestellt und (nicht) genehmigt wurden, wissen die einzelnen Kassen:

  • So sind 2018 bei der Barmer 5.349 Anträge zur Kostenübernahme Cannabis-haltiger Arzneimittel eingegangen. Davon wurden 3.786 Anträge bewilligt und 1.563 abgelehnt. Wenn man den Jahresverlauf betrachtet, dann sind die Antragszahlen tendenziell leicht gestiegen, wobei es hier Schwankungen in beide Richtungen gab, so die Barmer.

  • Bei der Techniker Krankenkasse sind 2018 rund 2.200 Anträge eingegangen, teilt die TK mit. Fast 1.500 und damit rund 68 Prozent der Anträge wurden genehmigt.

  • Nach Angaben der AOK Niedersachsen wurden in Niedersachsen für ihre Versicherten seit März 2017 bis Dezember 2018 genau 2.155 Anträge auf Verschreibung von Cannabis gestellt. Das sind im Schnitt monatlich rund 98 Anträge und 1.176 im Jahr. Nach Angaben der Kasse lag die Genehmigungsquote bei 64 Prozent.

 

Kommentar

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