HCV-Therapie senkt Mortalität und Morbidität deutlich: Direkt antiviral wirkende Substanzen für alle?

Michael van den Heuvel

Interessenkonflikte

14. Februar 2019

Bei Patienten mit Hepatitis-C-Virusinfektionen (HCV) sind direkt antiviral wirkenden Substanzen mit einem um 52% niedrigeren Mortalitätsrisiko und mit einem um 33% niedrigeren Risiko, hepatozelluläre Karzinome zu entwickeln, assoziiert. Zu diesen Ergebnissen kommt ein Team um Prof. Dr. Fabrice Carrat von der Sorbonne Université, Frankreich, in The Lancet  [1]. Basis ist eine prospektive Längsschnittstudie, die Personen mit oder ohne Behandlung einschloss.

„Die Studie von Carrat und Kollegen liefert substanzielle Beweise dafür, dass eine Behandlung von HCV mit oralen, direkt wirkenden antiviralen Therapien mit klinischen Vorteilen in Verbindung steht“, schreibt Dr. Raymond T. Chung, Direktor des Liver Center am Massachusetts General Hospital, Boston, USA, in einer Presseinformation. „Diese Ergebnisse stehen im deutlichem Gegensatz zu einer Cochrane Review mit Behandlungsstudien.“ Cochrane-Forscher hätten Effekte auf die langfristige Mortalität bzw. Morbidität weder belegen noch widerlegen können, so Chung.

Er sieht in den jetzt publizierten Daten das beste Argument, direkt antiviral wirkenden Substanzen allen Patienten mit chronischer HCV-Infektion zu empfehlen. „Außerdem bestätigen Carrat und Kollegen, dass die WHO-Ziele, nicht nur HCV zu eliminieren, sondern auch die Krankheitslast zu verringern, erreichbar sind.“ 

Komplikationen haben sich verdreifacht

Zum Hintergrund: Laut WHO-Schätzungen sind weltweit 71 Millionen Menschen chronisch mit HCV infiziert. Die Erkrankung verursacht bekanntlich Leberzirrhosen oder hepatozelluläre Karzinome. In den letzten 15 Jahren haben sich solche Komplikationen verdreifacht. Statistische Modelle sagen voraus, dass diese Folgen einer HCV-Infektion zwischen 2030 und 2035 ihren Maximalwert erreichen.

 
Die Studie … liefert substanzielle Beweise dafür, dass eine Behandlung von HCV mit oralen, direkt wirkenden antiviralen Therapien mit klinischen Vorteilen in Verbindung steht. Dr. Raymond T. Chung
 

Vor kurzem haben Dr. Alastair Heffernan vom Imperial College London, UK, und Kollegen dazu eine Modellstudie in The Lancet veröffentlicht [2]. Sie zeigen, dass bis 2030 große Fortschritte bei der Therapie zu erwarten sind. Gleichzeitig weisen die Autoren auf notwendige Verbesserungen bei Screening, bei der Prävention und der Therapie hin.

Frühere Arbeiten haben gezeigt, dass das Risiko für Komplikationen und für eine höhere Mortalität bei Patienten, die mit Interferon oder direkt wirkenden antiviralen Mitteln behandelt werden, sinkt. Aber nur wenige Studien haben Patienten mit oder ohne Therapie verglichen. Eine kürzlich veröffentlichte Cochrane Review fand keine schlüssigen Indizien zur Frage, ob direkt antiviral wirkende Substanzen die Morbidität bzw. Mortalität verringern.

Niedrigere Morbidität und Mortalität in Längsschnittstudie

Diese Wissenslücke schließen Carrat und Kollegen jetzt mit der nach eigenen Angaben ersten prospektiven Längsschnittstudie, da aus ethischen Gründen keine klinische Studie mit Placebo-Arm möglich war.

Insgesamt wurden 10.166 Patienten aus 32 französischen Zentren rekrutiert. Nach 33 Monaten werteten Forscher Daten von 9.895 Teilnehmern aus. Von ihnen hatten 7.344 direkt wirkende antivirale Pharmaka erhalten, und 2.551 waren ohne Therapie geblieben. Insgesamt starben 218 Patienten (129 behandelt, 89 unbehandelt). In 258 Fällen traten hepatozelluläre Karzinome (187 behandelt, 71 unbehandelt), und 106 Patienten hatten eine dekompensierte Zirrhose (74 behandelt, 32 unbehandelt). 

Die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten unter einer Pharmakotherapie vorzeitig sterben, war um 52% geringer als in der Gruppe ohne Behandlung. Als geschätztes, statistisch bereinigtes Sterberisiko geben Carrat und Kollegen 40 versus 84 Todesfälle pro 10.000 Patienten und Jahr an. Wer direkt antiviral wirkenden Substanzen bekam, verringerte sein Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom um 33%. In absoluten Zahlen bedeutet das 86 versus 129 Fälle pro 10.000 Menschen und Jahr. 

In einer Untergruppe mit 3.045 Patienten, die bereits zu Studienbeginn eine Leberzirrhose hatten, galt der gleiche Zusammenhang, falls Patienten im Blut einen HCV-Virustiter unterhalb der Nachweisgrenze erreichten. Die Forscher vermuten als Erklärung eine biochemische Reaktion, die es Leberzellen ermöglicht, sich zu regenerieren.

„Eine solche große Kohorte bietet die Möglichkeit, die Wirkung der direkt wirkenden antiviralen Therapie auf die langfristigen Ergebnisse von Patienten mit Hepatitis C zu bewerten“, fasst Carrat in einer Pressemitteilung zusammen. „Wir haben eine Verringerung des Risikos für Komplikationen im Zusammenhang mit der Krankheit und der Sterblichkeit gesehen und sind der Meinung, dass diese Behandlung für alle Patienten mit chronischer Hepatitis-C-Infektion in Betracht gezogen werden sollte.“

Offene Fragen

Die Autoren räumen ein, dass nur von wenigen Teilnehmern Leberbiopsien vorlagen, um eine Zirrhose zweifelsfrei zu bestätigen. Ansonsten blieben nur Biomarker. Laut einer Validierungsstudie mit nicht-invasiven Markern war die Klassifikation jedoch korrekt.

 
Wir … sind der Meinung, dass diese Behandlung für alle Patienten mit chronischer Hepatitis-C-Infektion in Betracht gezogen werden sollte. Dr. Raymond T. Chung
 

Patienten, die mehr als einen Zyklus mit direkt wirkenden antiviralen Mitteln erhielten, galten als kontinuierlich exponiert, auch wenn es Verzögerungen zwischen den einzelnen Behandlungen gab. Zur Adhärenz waren generell keine Aussagen möglich.

Und nicht zuletzt schlossen Forscher Patienten mit einer dekompensierten Zirrhose und mit Lebertransplantation in der Vorgeschichte aus. Sie vermuten, dass auch sie von der Behandlung mit direkt antiviral wirkende Substanzen profitieren.

Kommentar

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