Cave Suizidgefahr? Die Pille erhält neuen Warnhinweis aufgrund von Daten einer dänischen Kohortenstudie

Anke Brodmerkel

Interessenkonflikte

5. Februar 2019

In den Beipackzetteln hormoneller Verhütungsmittel soll künftig vor einem erhöhten Suizidrisiko als Folge einer Depression gewarnt werden. Der Hinweis werde aufgrund einer entsprechenden Empfehlung der europäischen Arzneimittelbehörde EMA (European Medicine Agency) in die Fach- und Gebrauchsinformationen mitaufgenommen, teilte das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) vergangene Woche in einem Rote-Hand-Brief mit [1]. Einem Sprecher des BfArM zufolge werden die Änderungen derzeit bereits vorgenommen.

Besonders gefährdet sind junge Mädchen

Dem neuen Warnhinweis zugrunde liegen die Ergebnisse einer im November 2017 im Fachblatt American Journal of Psychiatry veröffentlichten prospektiven Kohortenstudie aus Dänemark, für die Wissenschaftler um den Gynäkologen Prof. Dr. Øjvind Lidegaard vom Rigshospitalet in Kopenhagen die Daten von rund einer halben Million Frauen in einem durchschnittlichen Alter von 21 Jahren miteinander verglichen hatten. Die mittlere Beobachtungszeit der Probandinnen lag bei 8,3 Jahren.

 
Diese dänischen Studien haben so erhebliche methodische Fehler, dass sie wertlos sind. BVF und DGGG
 

Der Untersuchung zufolge weisen junge Frauen, die hormonell verhüten oder dies in der Vergangenheit getan haben, ein fast doppelt so hohes Risiko für Selbsttötungsversuche auf wie jene, die noch nie hormonhaltige Antikonzeptiva benutzt haben. Und die Gefahr, dass diese Frauen tatsächlich einen Suizid begehen, ist demnach sogar um mehr als das 3-fache erhöht. Besonders gefährdet, einen Suizidversuch zu unternehmen, seien dabei heranwachsende Mädchen, schreiben Lidegaard und seine Kollegen.

Deutsche Frauenärzte bemängeln die Studie

Dr. Christian Albring

Harsche Kritik an der dänischen Studie und somit indirekt auch an den geplanten Änderungen der Fach- und Gebrauchsinformationen kommt allerdings sowohl vom Berufsverband der Frauenärzte (BVF) als auch von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). „Diese dänischen Studien haben so erhebliche methodische Fehler, dass sie wertlos sind“, heißt es in einer gemeinsamen Stellungnahme, die der BVF-Präsident Dr. Christian Albring und der DGGG-Präsident Prof. Dr. Anton Scharl unterzeichnet haben.

Albring und Scharl nehmen damit auch zu einer weiteren Untersuchung von Lidegaard und seinem Team Stellung, die bereits im Jahr 2016 in JAMA Psychiatry erschien.

Dieser Untersuchung zufolge erkrankten Frauen, die eine Pille mit Östrogen und Gestagen einnahmen, im Vergleich zu jenen, die nicht hormonell verhüteten, mit einer um rund 20% erhöhten Wahrscheinlichkeit an einer Depression. Eine nur Gestagen enthaltende Minipille ließ das Risiko um 30% steigen, ein Vaginalring um 60%. Und bei Frauen, die ein Hormonpflaster benutzten, verdoppelte sich sogar die Wahrscheinlichkeit, eine Depression zu entwickeln.

Andere Studien kamen zu widersprüchlichen Ergebnissen

„Die Zahlen aus den beiden dänischen Studien beschreiben einen zeitlichen Zusammenhang, aber mehr auch nicht“, bemängelt der in Hannover niedergelassene Frauenarzt Albring. Um die Frage zu beantworten, ob ein Arzneimittel bestimmte Nebenwirkungen hervorrufe, müsse man aufwändige Studien durchführen – bei denen im besten Fall weder die Ärzte noch die Probanden wüssten, ob sie ein Placebo oder das echte Mittel erhielten, ergänzt der Gynäkologe und Direktor der Frauenkliniken Amberg-Tirschenreuth-Weiden, Scharl.

Prof. Dr. Anton Scharl

In solchen Studien, die es ja auch für hormonelle Verhütungsmittel durchaus gebe, seien bisher widersprüchliche Ergebnisse gefunden worden, betont Scharl. Gerade im Hinblick auf die Psyche habe man sowohl positive als auch negative Veränderungen beobachten können. Zudem hätten die Untersuchungen gezeigt, dass sich psychische Symptome vor allem bei solchen Frauen verstärken könnten, die bereits vor der Anwendung hormonhaltiger Antikonzeptiva an depressiven Verstimmungen oder an einem schweren prämenstruellen Syndrom gelitten hätten.

 
Die Zahlen aus den beiden dänischen Studien beschreiben einen zeitlichen Zusammenhang, aber mehr auch nicht. Dr. Christian Albring
 

Die simple Schlussfolgerung, dass die Einnahme der Pille vermehrt zu Suiziden führe, wie es Lidegaards jüngste Studie impliziere, sei schlichtweg falsch, konstatieren Albring und Scharl.

„Depressive Episoden sind bei jungen Mädchen in der Pubertät häufig“, betont Albring gegenüber Medscape. Der KiGGS-Studie des Robert Koch-Instituts zufolge wiesen 14,5% aller Mädchen zwischen 9 und 17 Jahren psychische Auffälligkeiten auf, viele davon mit depressiver Komponente. Bei einem niedrigen Sozialstatus seien diese 3-mal häufiger als bei einem hohen.

„Um diesen Mädchen gerecht zu werden, hilft es nicht, voreilig die Pille zu verurteilen“, sagt Albring. „Die Pille verhindert zuverlässig unerwünschte Schwangerschaften und hilft nebenher bei vielen hormonabhängigen Beeinträchtigungen.“ Und gerade der Östrogenanteil in kombinierten hormonellen Kontrazeptiva wirke psychisch eher aufhellend.

Auch die EMA hält Kausalzusammenhang für bisher nicht belegt

Das sieht die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) derzeit anscheinend etwas anders. Deren Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) hat kürzlich ein Signalverfahren zu hormonellen Kontrazeptiva und einem möglichen Risiko für Suizide und Suizidversuche abgeschlossen, welches infolge der jüngsten Studienergebnisse von Lidegaard und seinen Kollegen initiiert wurde.

Zwar kommt auch die EMA zu dem Schluss, dass aufgrund der Limitierung der verfügbaren Daten kein eindeutiger Kausalzusammenhang ermittelt werden könne. Es sei jedoch bekannt, dass depressive Verstimmungen und Depressionen im Zusammenhang mit der Anwendung hormoneller Kontrazeptiva auftreten könnten, heißt es von Seiten der Behörde.

Depressionen könnten schwerwiegend sein und seien ein allgemein bekannter Risikofaktor für suizidales Verhalten und Suizid. Deshalb werde es als wichtig erachtet, den potentiellen Schweregrad dieser bekannten Nebenwirkungen in den Produktinformationen hormoneller Kontrazeptiva darzustellen.

Der Warnhinweis solle Angehörige der Heilberufe dafür sensibilisieren, ihre Patientinnen entsprechend aufzuklären und ihnen zu raten, so rasch wie möglich ihren Arzt aufzusuchen, falls sie Stimmungsänderungen und depressive Symptome bei sich bemerkten. Zudem werden die Ärzte dazu aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem entsprechenden Zulassungsinhaber anzuzeigen und / oder dem BfArM zu melden.

2 Monate nach Verhütungsbeginn traten die meisten Suizide auf

Für die dem neuen Warnhinweis zugrunde liegende Studie hatte ein Team um die Erstautorin Dr. Charlotte Wessel Skovlund vom Rigshospitalet Kopenhagen zwischen 1996 und 2013 die Daten von fast einer halben Million Däninnen erfasst. Die in die Untersuchung eingeschlossenen Probandinnen durften erst während der Studienlaufzeit 15 Jahre alt werden, bis zu Studienbeginn keine psychiatrischen Diagnosen erhalten haben und vorher weder Antidepressiva noch hormonelle Kontrazeptiva eingenommen haben.

Skovlund und ihre Kollegen verglichen junge Mädchen und Frauen, die aktuell oder noch bis vor 6 Monaten hormonelle Kontrazeptiva verwendet hatten, mit Probandinnen, die bislang nicht hormonell verhütet hatten. Dabei zeigte sich unter hormoneller Kontrazeption ein 1,97-fach erhöhtes Risiko für erste Suizidversuche und ein 3,08-fach erhöhtes Risiko für vollendeten Suizid. Ein Häufigkeitsgipfel für erste Suizidversuche verzeichneten die Forscher 2 Monate nach Beginn der hormonellen Verhütung. Insgesamt kam es während der Beobachtungszeit zu 6.999 ersten Suizidversuchen und 71 vollendeten Suiziden.

Betrachtete das Team um Skovlund die verschiedenen Darreichungsformen getrennt voneinander, ergab sich für orale Kombinationspräparate ein 1,91-fach erhöhtes Risiko für versuchten Suizid. Bei oralen Gestagenpräparaten war das Risiko um das 2,29-Fache, bei Vaginalringen um das 2,58-Fache und bei Hormonpflastern um das 3,28-Fache erhöht. Kein signifikant erhöhtes Risiko fand sich demnach bei Hormonspiralen – wenngleich die Studie aus dem Jahr 2016 auch für diese Art der Verhütung eine erhöhte Gefahr von Depressionen ermittelt hatte.

Ärztliche Diagnosen nicht berücksichtigt

An beiden Untersuchungen aus Dänemark kritisieren der BVF und die DGGG vor allem, dass Lidegaard und seine Kollegen für sie lediglich Daten aus den dänischen Bevölkerungs- und Gesundheitsregistern verwendeten und keine ärztlichen Diagnosen berücksichtigt haben.

Auf diese Weise konnten die Wissenschaftler eigentlich nur feststellen, dass 2,2% der jungen Mädchen und Frauen, die hormonell verhüteten, Antidepressiva erhielten – während es bei denen, die solche Mittel nicht nutzten, 1,7% waren. Suizidversuche machten die Forscher in der ersten Gruppe bei 0,18% und in der zweiten Gruppe bei 0,15% der Probandinnen aus. Zu Suiziden kam es pro Jahr bei 0,0019 beziehungsweise 0,0006% der Teilnehmerinnen.

Vergleich zwischen sexuell aktiven und nicht aktiven Frauen

„Junge Mädchen und Frauen, die hormonell verhüten, sind in der überwiegenden Zahl sexuell aktiv“, heißt es in der Stellungnahme aus Deutschland. „Man kann davon ausgehen, dass junge Mädchen und Frauen, die nicht hormonell verhüten, in weit geringerem Maß sexuell aktiv sind.“ Im Grunde genommen sei also in beiden dänischen Studien ein Vergleich gezogen worden zwischen sexuell aktiven und sexuell nicht aktiven Mädchen und Frauen – also zwischen 2 Gruppen von Menschen mit völlig unterschiedlichen Lebenswelten.

„Beide Studien ignorieren, dass die Verwendung hormoneller Verhütungsmittel einen grundlegenden biographischen Einschnitt für junge Mädchen und Frauen darstellt und vielfach den Beginn eines konfliktreichen Lebensabschnitts markiert“, so der BVF und die DGGG. „Bei Jugendlichen, die einen Suizidversuch unternehmen, ist fast immer eine Krisensituation vorausgegangen.“

 
Beide Studien ignorieren, dass die Verwendung hormoneller Verhütungsmittel … vielfach den Beginn eines konfliktreichen Lebensabschnitts markiert. BVF und DGGG
 

Häufig würden Trennungen der Eltern, Drogen- und Alkoholkonsum, Gewalt und sexueller Missbrauch als auslösendes Ereignis angegeben. Die dänischen Studien seien nicht in der Lage, zwischen solchen Krisensituationen einerseits und hormoneller Verhütung andererseits zu unterscheiden.

Im Zweifelsfall die Verhütungsmethode wechseln

„Es gibt sehr unterschiedliche hormonelle Verhütungsmittel mit Wirkstoffen, die sehr unterschiedlich auf die Psyche wirken können“, wird Prof. Dr. Diethelm Wallwiener, Sprecher des German Board and College of Obstetrics and Gynecology (GBCOG), in der Stellungnahme von BFV und DGGG zitiert: „Wenn ein Mädchen oder eine Frau unter einer bestimmten Art der Verhütung Stimmungsveränderungen beobachtet, dann sollte sie das mit ihrer Frauenärztin oder ihrem Frauenarzt besprechen, so dass eine andere, möglichst ebenso zuverlässige Verhütung gefunden werden kann.“

Derzeit klärten Gynäkologen vor der erstmaligen Verordnung eines hormonellen Verhütungsmittels ausführlich über das Risiko für Thrombosen und Lungenembolien auf, ergänzt der BVF-Präsident Albring gegenüber Medscape. Dazu müssten die Ärzte den Mädchen und Frauen laut BfArM auch ein Informationsblatt aushändigen. „Idealerweise“, so Albring, „sollte das BfArM darin dann jetzt eine Spalte zu psychischen Erkrankungen hinzufügen.“
 

Kommentar

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