Fall: Bauchweh, Kopfschmerzen, wenig Appetit – und dann die Schockdiagnose für diesen 43-Jährigen. Haben Sie einen Verdacht?

Dr. Craig A. Goolsby, Dr. Winston Tan, Dr. Lewis J. Kaplan, Dr. S.A. Jamal Bokhari, Dr. Andréa B. Lese, Luis M. Soler

Interessenkonflikte

28. Januar 2019

Symptome

Das Magen-Karzinom neigt dazu, sich langsam zu entwickeln, über viele Jahre hinweg. Im Frühstadium gibt es keine spezifischen Beschwerden oder Symptome. Zu den frühen Symptomen können Unwohlsein oder Schmerzen im Bauch, Verdauungsstörungen, Sodbrennen, Übelkeit, Erbrechen, frühes Sättigungsgefühl, Blähungen, Durchfall oder Verstopfung und Appetitlosigkeit zählen. Auch das Gefühl, dass Speisen in Höhe des Epigastriums „hängen bleiben“, kann hinzukommen.

In fortgeschrittenen Stadien können die Patienten über Schwäche, Müdigkeit, Dysphagie, Hämatemesis, Meläna, stärkere und lokalisierte Bauchschmerzen, unerklärlichen Gewichtsverlust und einen vergrößerten Bauchumfang aufgrund eines Aszites oder des Tumor-Wachstums klagen.

Bevor sich ein manifestes Karzinom entwickelt, zeigen sich in der Magen-Schleimhaut oft präkanzeröse Veränderungen. Etwa 25% der Patienten haben in der Vorgeschichte Magen-Geschwüre [12].

Die Tumor-Ausbreitung erfolgt typischerweise durch direkte Infiltration der Nachbarorgane, über die Lymphgefäße und in fortgeschrittenen Stadien auch über Blutgefäße. Häufig bezieht das Metastasierungsmuster beim Magen-Karzinom den linken supraklavikulären Lymphknoten (Virchow-Knoten), die Ovarien (Krukenberg-Tumor), die Excavatio rectouterina (Douglas-Tasche) bzw. rectovesicalis (Blumer-Tumor) oder das Peritoneum ein (Manifestation als aszitische Flüssigkeitsansammlung). Eine tastbare umbilikale Hautmetastase (Nabelmetastase) kann Ausdruck einer Metastasierung eines Magen-Karzinoms in den Becken- oder Bauchraum sein.

Diagnose

Eine frühzeitige Diagnose verbessert die Prognose. Die Ösophagogastro-Duodenoskopie ist die Untersuchung der Wahl. Sie ist einfach durchzuführen, sicher und ermöglicht zugleich die Gewebebiopsie. Die endoskopische Sonografie kann bei der Bestimmung der Prognose helfen, indem sie die Tiefe des Tumors und seine Ausdehnung auf benachbarte Strukturen (Lymphknoten) oder Organe untersucht.

Eine Magen-Darm-Passage wird nur dann durchgeführt, wenn die endoskopische Untersuchung nicht möglich ist. Durch CT und/oder MRT lassen sich die lokalen und potenziellen Ausbreitungsgebiete beurteilen. Zum Nachweis von Fernmetastasen ist die Positronen-Emissions-Tomografie (PET) mit 18-Fluor-Desoxy-Glukose wahrscheinlich sensibler als das CT [13,14]. Etwa 90 bis 95% der Karzinome des Magens sind Adeno-Karzinome, rund 4% Lymphome, wozu auch das langsam wachsende MALT(mucosa-associated lymphoid tissue)-Lymphom gehört, und 2% gastrointestinale Stromatumoren (GIST). Die restlichen Magen-Tumore werden von Karzinoidtumoren, Plattenepithelkarzinomen, Adenoakanthomen und anderen gebildet.

Magen-Karzinome können makroskopisch und mikroskopisch klassifiziert werden. Sie können ulzerierend, polypoid oder szirrhös sein (d.h. die diffus proliferierende Linitis plastica), sich oberflächlich ausbreiten, multizentrisch lokalisiert sein oder als ektopisches Barrett-Adenokarzinom auftreten. Das szirrhöse Magen-Karzinom, eine schlecht differenzierte Kombination aus muzinproduzierenden Karzinomzellen, kann die Muskelwand infiltrieren und dort starres, ledriges Narbengewebe hinterlassen, das bei der endoskopischen Beurteilung schwer zu manipulieren ist.

Pathologie

Unter dem Mikroskop kann man undifferenzierte Läsionen oder tubuläre, papilläre, Schleim bildende oder Siegelringzellen sehen. Die Borrmann-Klassifikation kategorisiert das Magen-Karzinom in vier makroskopische Wachstumsformen:

  1. Typ-I-Tumore zeigen ein polypöses Wachstum

  2. Typ-II-Tumore zeichnen sich durch scharf begrenzte ulzerierende Läsionen mit erhöhten Rändern aus

  3. Typ-III-Tumore sind unscharf begrenzte Ulzerationen der Magenwand

  4. Typ-IV-Tumore zeigen ein diffus infiltrierendes, szirrhöses Wachstum (z.B. Linitis plastica)

Als Typ-V-Läsionen werden schließlich Formationen bezeichnet, die sich einer Klassifikation entziehen. Die Laurén-Klassifikation ordnet das Wachstumsverhalten des Karzinoms innerhalb der Magenwand und teilt es in den intestinalen und den diffusen Typ.

Diese deskriptiven histopathologischen Einheiten sind mit klinisch relevanten Unterschieden verbunden. Der intestinale Typ I enthält Drüsenstrukturen und ist meist gut differenziert und hat bei frühzeitiger Entdeckung meist eine bessere Prognose (kann auch als Bormann Typ I oder II klassifiziert werden). Er ist oft mit einer chronisch atrophischen Gastritis verbunden und zeigt einem klar definierten Rand bei geringer Neigung zur Invasivität. Er steht mit den meisten Umwelt-Risikofaktoren in Zusammenhang und die Familien-Anamnese ist unauffällig.

Typ-II-Tumore sind diffus, schlecht differenziert und betreffen jüngere Patienten. Sie treten vermehrt bei Frauen auf und sind invasiver und aggressiver. Dieser Typ wird mit der Blutgruppe A in Verbindung gebracht und kann sich bei mehreren Mitgliedern derselben Familie zeigen. Hier finden sich auch Mutationen im E-Cadherin [15].

Es gibt 2 Staging-Systeme: das japanische und das gebräuchlichere TNM-Klassifikationssystem [16,17].

Kommentar

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