Zu spät erkannt: „Karpaltunnelsyndrom“ war eine Tollwut-Infektion – Patientin starb nach mehrmaligen Fehldiagnosen

Janis C. Kelly

Interessenkonflikte

23. Januar 2019

Tollwut stellt auch außerhalb von Entwicklungsländern noch immer eine tödliche, wenn auch seltene Bedrohung dar, wie ein kürzlich veröffentlichter Bericht aus den USA zeigt, in dem es um eine tödliche verlaufene Tollwutinfektion vom Mai 2017 geht. Es war der 9. Todesfall durch Tollwut in den Vereinigten Staaten seit 2008, bei denen sich die Patienten auf Reisen angesteckt haben.

 
Eine fortschreitende Verschlechterung der neurologischen Symptome ist charakteristisch für Tollwut und sollte als positiver Indikator für Tollwut angesehen werden. Dr. Julia Murphy
 

Der jüngste Fall zeigt auf, wie wichtig Impfung und Post-Expositionsprophylaxe sind, auch wenn letztere ihre Grenzen hat, vor allem wenn sie nicht innerhalb der ersten 24 Stunden erfolgt, wie Wissenschaftler vom Virginia Department of Health und den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) im Morbidity and Mortality Weekly Report schreiben [1].

Die Patientin war eine 65-jährige Frau, die sich nach einer Yogareise nach Indien wegen Schmerzen und Parästhesien im rechten Arm beim Arzt vorstellte. Diagnostiziert wurde ein Karpaltunnelsyndrom. Dass sie 6 Wochen vorher, als sie noch in Indien weilte, von einem Hund gebissen worden war, wusste der Arzt zu diesem Zeitpunkt nicht. An Tollwutinfektion hatte er deshalb anfänglich gar nicht gedacht.

Indikatoren für eine Tollwut-Infektion

Erstautorin Dr. Julia Murphy, Amtsveterinärin am Virginia Department of Health, erklärt gegenüber Medscape, dass Tollwut in der Differenzialdiagnose von Patienten mit Anzeichen und Symptomen einer Enzephalitis oder Myelitis in Betracht gezogen werden sollte. Hellhörig gilt es demnach bei autonomer Instabilität, Dysphagie, Hydrophobie, Paresen und Parästhesien zu werden, speziell wenn diesen Zeichen eine nichtspezifische Prodromalphase um 3 bis 4 Tage vorausgeht.

„Eine fortschreitende Verschlechterung der neurologischen Symptome ist charakteristisch für Tollwut und sollte als positiver Indikator für Tollwut angesehen werden. Die Patientenvorgeschichte ist wichtig, um eine mögliche Exposition gegenüber Tollwut oder anderen Enzephalitiden zu identifizieren; doch Tollwut sollte nie ausgeschlossen werden, nur weil kein definitives Expositionsereignis ermittelt werden kann“, betont Murphy.

Höchste Inzidenz in Indien

In den Vereinigten Staaten gilt – wie auch in Deutschland – die Haustier-Tollwut, unter anderem durch strenge Impfvorschriften, seit 2004 als ausgerottet. In 122 anderen Ländern ist aber die Tollwut weiter endemisch und tötet jedes Jahr weltweit mehr als 59.000 Menschen.

Von den 23 Menschen, bei denen seit 2008 in den Vereinigten Staaten Tollwut diagnostiziert worden ist, haben sich 7 durch Hundebisse auf Auslandsreisen infiziert. Indien „hat die weltweit höchste Inzidenz von menschlichen Todesfällen durch hundevermittelte Tollwutinfektionen“, schreiben die Autoren um Murphy.

 
Tollwut sollte nie ausgeschlossen werden, nur weil kein definitives Expositionsereignis ermittelt werden kann. Dr. Julia Murphy
 

Mehrfache Fehldiagnosen

Im aktuellen Fall hatte die Patientin den Biss mit Wasser ausgewaschen, ging aber nicht zum Arzt, weder in Indien noch nach ihrer Rückkehr in die Vereinigten Staaten. Erst 6 Wochen später suchte sie eine Notaufnahme auf, weil sie an Schmerzen und Parästhesien im rechten Arm litt. Dort wurde die Diagnose Karpaltunnelsyndrom gestellt und ein Rezept für Hydrocodon und ein nicht-steroidales Antirheumatikum ausgestellt.

Am nächsten Tag folgte eine Untersuchung in einem Krankenhaus, weil sie über Kurzatmigkeit, Angstzustände, Schlaflosigkeit und Schwierigkeiten, Wasser zu schlucken, klagte. Diagnostische Tests waren unauffällig, weshalb die behandelnden Ärzte von einer Panikattacke ausgingen, 0,25 mg Lorazepam verschrieben und die Patientin nach Hause schickten.

Am Tag darauf kam sie per Rettungswagen in die Notaufnahme eines weiteren Krankenhauses, da sie ein unangenehmes Gefühl in der Brust hatte, weiter kurzatmig war, die Parästhesien schlimmer wurden und sie große Angst hatte. Sie war erregt, tachykard, zeitweise bestand eine Tachypnoe, und zeigte bei einer neurologischen Untersuchung eine Dysmetrie, eine seltene Form von Ataxie.

Bis zum Abend hin stieg die Erregung an, die Patienten verhielt sich zunehmend aggressiv und schnappte nach Luft, wenn sie versuchte Wasser zu trinken. Bis dahin hatte das Krankenhauspersonal die Standardvorkehrungen zur Infektionsprophylaxe befolgt. Dann wurde die Familie der Patientin erstmals befragt, ob sie möglicherweise Kontakt zu infizierten Tieren hatte, so kam der Hundebiss zu Tage.

Am nächsten Morgen musste die Patientin bereits intubiert und maschinell beatmet werden, das EEG zeigte eine schwere Enzephalopathie. Sie wurde mit Ketamin und Midazolam sediert und das Virginia Department of Health über eine mögliche Tollwut-Erkrankung informiert. Eine Post-Expositionsprophylaxe sei nicht mehr indiziert gewesen, da diese nach Ausbruch der Tollwutsymptomatik nicht mehr wirksam sei, schreiben die Autoren.

Die Tollwutinfektion wurde schließlich mittels Real-Time-RT-PCR bestätigt, die Virus-RNA wurde im Speichel und in einer Hautprobe der Patientin nachgewiesen. Auch ein direkter Nachweis von Virus-Antigenen mithilfe von Fluoreszens-Antikörpern fiel positiv aus. Eine Sequenzierung der RNA ergab, dass es sich um ein Tollwut-Virus handelte, das in Indien von Hunden übertragen wird.

10 Tage nach Auftreten der ersten Symptome wurde ein Therapieversuch nach dem Milwaukee-Protokoll gestartet, dabei werden die Patienten in ein künstliches Koma versetzt und mit antiviralen Medikamenten behandelt. Die Patientin erhielt zusätzlich Favipiravir. Nach 2 Tagen kam es aber zu einer „profusen oralen Sekretabsonderung“.

Eine weitere aggressive Therapie, unter anderem mit Beta-Interferon, war ebenfalls unwirksam. 19 Tage nach Symptombeginn beschloss die Familie, die lebenserhaltenden Maßnahmen zu beenden, woraufhin die Patientin  starb. Nach dem Tod wurden Tollwut-Viren aus dem Gehirn der Patientin isoliert.

Behördliche Untersuchung

Da die Tollwutinfektion der Patientin erst so spät erkannt worden war, nachdem sie in 2 Krankenhäusern in Behandlung gewesen und in einer Kommune gelebt hatte, wurde eine behördliche Untersuchung eingeleitet. Die Ermittler identifizierten 240 Krankenhaus-Angestellte, die dem Risiko einer Ansteckung ausgesetzt gewesen sein könnten. 72 von ihnen waren mit potentiell infektiösem Material in Kontakt gekommen, ihnen wurde eine Post-Expositionsprophylaxe empfohlen. 64 Angestellte ließen eine Post-Expositionsprophylaxe durchführen, was Kosten in Höhe von 235.000 US-Dollar verursachte.

 
Bislang gibt es nur 10 Berichte über Menschen, die eine klinische Tollwuterkrankung überlebt haben, und nur 2 von ihnen haben keine Prä- oder Post-Expositionsprophylaxe erhalten. Dr. Julia Murphy
 

Weil man davon ausging, dass die Patientin bereits 2 Wochen vor Symptombeginn eine ansteckende Tollwut-Infektion gehabt hatte, mussten 13 andere Bewohner der Kommune, in der sie gelebt hatte, getestet werden. 4 von ihnen wurde eine Post-Expositionsprophylaxe empfohlen – 3 waren mit dem Speichel der Patientin in Berührung gekommen und eine war von ihr gebissen worden. „Zu dem Biss kam es durch den veränderten Geisteszustand der Patientin, als sich die Symptome verschlimmerten“, berichtet Murphy.

Schutzmaßnahmen vor Reisen und frühzeitige Post-Expositionsprophylaxe

Dieser Fall zeige, wie wichtig die Beratung von Menschen sei, die in endemische Gebiete reisen, so Murphy. Sie müssten schon vor einer möglichen Tollwut-Exposition Maßnahmen ergreifen, ebenso wie danach. Schon bei der Reiseplanung sollten international Reisende ermuntert werden, sich Gedanken zu machen, sowohl über das Risiko einer möglichen Tollwut-Exposition als auch darüber, wie im Fall einer potentiellen Exposition vorzugehen ist.

„Bei einem längeren Auslandsaufenthalt oder bei Touren in abgelegene Gebiete ohne ausreichende medizinische Versorgung sollten Reisende auch eine Tollwut-Schutzimpfung in Betracht ziehen“, sagt Murphy. Die Autoren empfehlen Tollwut-Schutzimpfungen für Reisende, die Abenteuerurlaub machen, die campen wollen, wandern, Radtouren unternehmen, in Höhlen klettern – Aktivitäten, bei denen sie von Tieren gebissen werden könnten. Aber auch für diejenigen, die länger bleiben, etwa für einen Yogaurlaub, gilt die Impfempfehlung.

Der Tollwut-Impfstoff als Post-Expositionsprophylaxe ist sehr gut wirksam, wenn er vor dem Ausbruch der Symptome gegeben wird, doch wenn der Patient bereits Symptome zeigt, sinken die Überlebenschancen rapide. „Bislang gibt es nur 10 Berichte über Menschen, die eine klinische Tollwuterkrankung überlebt haben, und nur 2 von ihnen haben keine Prä- oder Post-Expositionsprophylaxe erhalten“, sagt Murphy.

Personen, die in endemische Länder reisen, sollten über folgende Maßnahmen informiert werden: Jeder, der von einem Tier gebissen wurde, sollte die Wunde sofort gründlich mit Wasser und Seife auswaschen und dann so schnell wie möglich einen Arzt aufsuchen. Bei Patienten, bei denen von einer Tollwutexposition ausgegangen werden kann, sollte sofort mit den Impfungen der Post-Expositionsprophylaxe begonnen werden. Abhängig von welchem Tier der Patient gebissen wurde und welche Tollwutviren in dem jeweiligen Land im Umlauf sind, umfasst die Post-Expositionsprophylaxe den Tollwutimpfstoff und das Tollwut-Immunglobulin (RIG).

„Wenn vor Ort ein Impfstoff verfügbar ist“, sagt Murphy, „sollte mit den Impfungen unabhängig von der Verfügbarkeit von RIG in dem Land begonnen werden. Wenn es vor Ort keinen Impfstoff gibt, müssen die Reisenden evakuiert werden, entweder nach Hause oder an einen anderen Ort in der Nähe, an dem der Impfstoff zur Verfügung steht.“

Reisende, die die Post-Expositionsprophylaxe im Ausland erhalten, benötigen möglicherweise weitere Behandlungen und sollten deshalb nach ihrer Rückkehr einen Arzt aufsuchen, ergänzt Murphy. Ärzte, die den Verdacht haben, dass ein Patient gegenüber Tollwut exponiert gewesen sein könnte, sollten dies den Gesundheitsbehörden melden.

Dieser Artikel wurde von Nadine Eckert aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.
 

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